의료비 진료 청구서

*의료비 진료 청구는 개인별로 신청해 주시기 바랍니다.

선교사명
환 자 명	□배우자 □자녀
진료과목
병 명
치료내용
치료기간
진 료 비	*현지에서 치료받았을 경우 달러로 환산된 금액을 적어주세요. 예) 현지화폐 □ 1달러 = OO US$

첨부 : ① 의사진료확인서 및 진단서

② 영수증 및 계산서

신청일 :           년         월        일

신청인 :                                인

대한예수교장로회 총회세계선교부 귀중