총회 목회상담지원센터소장 취임예배 및 목회자 상담세미나

우울증, 어떻게 접근할 것인가?

일 시 : 2009년 10월 15일(목) 오전11시

장 소 : 연동교회 소예배실

주 관 : 총회 상담학교

대한예수교	총회 국내선교부
장 로 회

110-470 서울 종로구 연지동 135 한국교회 100주년 기념관 314호

전화 741-4353-4, 팩스 741-4355, E-mail  pck1004@pck.or.kr

인 사 말

우리 주 예수 그리스도 이름으로 문안드립니다.

주님의 몸 된 교회와 가정, 우리 자신을 성찰할 수 있는 소중한 시간과 기회를 주신 하나님께 감사를 드립니다.  총회적으로 추진하고 있는 “생명 살리기 운동 10년”사업을 목회 및 선교현장에 창조적으로 적용하여 실천하시고, 하나님의 생명이 풍성한 교회형성을 위하여 수고하시는 교역자님들과 64노회 및 지교회에 감사드립니다.

오늘의 급변하는 사회 속에서 현대인들은 많은 가치관의 혼란을 겪고 있습니다. 또한 하루가 다르게 변화하는 정보통신 사회 속에서 교회와 사회는 사회문화적인 괴리가 더욱 커져가고 있고, 하나님의 백성을 섬기는 교역자들과 성도들에게 있어서도 혼란과 불안감 및 마음의 고통은 가중되고 있습니다.

이러한 혼동과 급격한 가치관의 변화 속에서 제기되는 우울증문제는 목회 현장에도 심각하게 반영되어 나타나고 있습니다. 우울증문제 해결에 대한 실천적 방안이 무엇보다도 시급히 요청되고 있습니다.

목회현장에서 제기되는 우울증문제를 정신과전문의, 심리상담사, 목회자가 각각 “어떻게 보고, 어떻게 대처해 나갈 것인가?”를 이론과 실제를 바탕으로 우울증문제 해결의 올바른 방향을 찾아보고자 합니다.

아무쪼록 이번 “우울증, 어떻게 접근 할 것인가?”를 통해  목회 및 선교 현장에서 힘들어 하고 아파하는 성도들을 돌보는 실천적 노력이 경주되기를 소망합니다.

세상을 사랑하시는 하나님의 뜻을 따라 사람을 살리고, 섬기는 교회로써의 역할을 잘 감당하는 주님의 몸 된 교회가 되어 하나님을 기쁘시게 하는 교회와 교역자들이 되기를 기원합니다.

성삼위 하나님의 은총이 함께 하시길 기도드립니다.

2009년 10월 15일

국내선교부 부장 안 주 훈 목사

총무 진 방 주 목사

차   례

인 사 말 ................................................................................................................. p. 1

차    례 ................................................................................................................. p. 2

일 정 표 ................................................................................................................. p. 3

총회 목회상담지원센터 소장 취임예배............................................................ p. 4

목회자 상담세미나2 “우울증, 어떻게 접근 할 것인가?”............................. p. 4

강  의 1 .......................................................................................................... p. 6

강  의 2 ......................................................................................................... p. 13

강  의 3 ......................................................................................................... p. 17

강  의 4 ........................................................................................................ p. 26

목회자 상담세미나1 “불안문제해결, 어떻게 할 것인가?”......................... p. 30

참고자료 1 ..................................................................................................... p. 37

참고자료 2 ..................................................................................................... p. 44

참고자료 3 ..................................................................................................... p. 61

참고자료 4 ..................................................................................................... p. 82

총회 상담학교 이사회 및 교무위원 명단............................................ p. 83

일   정   표

일시 : 2009. 10. 15(목) 오전11시 - 오후 5시            장소 : 연동교회 소예배실

날짜 시간	10월15일(목)
11:00 - 12:00	총회 목회상담지원센터 소장 취임예배 사 회 : 안주훈 목사(국내선교부장) 기 도 : 황해국 목사(총회상담학교 회계, 총회 부서기) 설 교 : 손인웅 목사(총회상담학교 이사장)
12:00 - 13:00	점심식사
13:00 - 13:50	강의 1. 정신의학적 접근에서 본 우울증에 대한 이해 이윤주 원장(세이페병원장, 총회 목회상담지원센터 소장)
13:50 - 14:40	강의 2. 우울증에 대한 목회상담적 접근 김정선 박사(정선심리상담소, 총회 목회상담지원센터 소장)
14:40 - 15:30	강의 3. 자기이해적 접근에서 본 우울증에 대한 이해 -그리스도인의 상처와 우울증- 김형준 목사(동안교회, 총회 목회상담지원센터 소장)
15:30 - 16:20	강의 4. 우울증 치료에 대한 제안 이윤주 원장(세이페병원장, 총회 목회상담지원센터 소장)
16:20 - 17:00	패널토의 김형준 목사, 김정선 박사, 이윤주 원장 폐회기도

총회 목회상담지원센터소장 취임예배

10월 15일(목) 오전 11시                                인도 : 안 주 훈 목사                                                                (총회 국내선교부장)

예배의 부름............................................................................................................. 다  같  이

찬    송 ................................................337장 .................................... 다  같  이

기    도 ............................................................................................................... 황해국 목사

(총회 상담학교 회계, 총회 부서기)

성경봉독 ..................................이사야 50장 4절.............................. 인  도  자

설    교 ..............................어떻게 도와줄까? ............................. 손인웅 목사

(총회 상담학교 이사장)

취 임 식 .............................................................................................................다  같  이

약력소개................................................................................................. 진방주 목사

(총회 국내선교부 총무)

소장 인사............................................ 김형준 목사, 김정선 박사, 이윤주 원장

격 려 사................................................................................................. 김종렬 목사

(목회교육연구원 원장)

찬    송 ................................................445장 .................................... 다  같  이

축    도 ...............................................................................................................  설  교  자

알    림 ............................................................................................................... 김상만 목사

(총회국내선교부 간사)

337장 내 모든 시험 무거운 짐을

1.내 모든 시험 무거운 짐을 주 예수 앞에 아뢰이면

근심에 싸인 날 돌아보사 내 근심 모두 맡으시네

2.내 모든 괴롬 닥치는 환란 주 예수 앞에 아뢰이면

주께서 친히 날 구해주사 넓으신 사랑 베푸시네

3.내 짐이 점점 무거워질 때 주 예수 앞에 아뢰이면

주께서 친히 날 구해주사 내 대신 짐을 져주시네

4.마음의 시험 무거운 죄를 주 예수 앞에 아뢰이면

예수는 나의 능력이 되사 세상을 이길 힘 주시네

후렴: 무거운 짐을 나 홀로 지고 견디다 못해 쓰러질 때

불쌍히 여겨 구원해 줄 이 은혜의 주님 오직 예수

445장 태산을 넘어 험곡에 가도

1.태산을 넘어 험곡에 가도 빛가운데로 걸어가면

주께서 항상 지키시기로 약속한 말씀 변치않네

2.캄캄한 밤에 다닐지라도 주께서 나의 길되시고

나에게 밝은 빛이되시니 길잃어 버릴 염려없네

3.광명한 그빛 마음에 받아 명랑한 천국 바라보고

할렐루야를 힘차게 불러 날마다 빛에 걸어가리

후렴: 하늘의 영광 하늘의 영광 나의 맘속에 차고도 넘쳐

할렐루야를 힘차게 불러 영원히 주를 찬양하리

이사야 50장 4절 말씀

4 주 여호와께서 학자들의 혀를 내게 주사 나로 곤고한 자를 말로 어떻게 도와 줄 줄을 알게 하시고 아침마다 깨우치시되 나의 귀를 깨우치사 학자들 같이 알아듣게 하시도다.

총회 목회상담지원센터 소장 약력

소장 : 김형준 목사, 김정선 박사, 이윤주 원장

김형준 목사	김정선 박사	이윤주 원장

[김형준 목사]

동아대학교 철학과 (B.A.)

장로회 신학대학교 신학대학원(M.Div.)

연세대학교 연합신학대학원(Th.M. , 목회상담)

미국 시카고 McCormick 신학교 (D. Min. , 목회상담)

미국 시카고 대학병원 CPE (Clinical Pastoral Education)과정 수료

장로회 신학대학교 대학원 (Th.D. , 목회상담)

무학교회 부목사

미국 시카고 베다니 장로교회 담임목사(PCUSA)

마산 창신대학 교수(유아교육과), 교목실장, 창신교회 담임

지구촌교회(담임 : 이동원) 수석부목사 및 글로벌 상담소 소장

장로회신학대학교 강사, 서울여자대학교 강사, 명지대학교 강사

KOSTA 국제본부 강사

현)크리스천치유목회연구원(원장:정태기박사) 전임교수

(사)동안복지재단 이사장

동안교회 담임목사

[김정선 박사]

미국 Emory대학교 목회상담 박사 (Th.D.)

미국 New Brunswick 신학교 목회상담학 석사 (Th.M.)

장로회신학대학교 (M.Div.)

미국목회상담협회 전문심리치료사 (AAPC Fellow)

한국상담심리학회 전문상담가(1급)

한국임상목회교육협회 전문감독

미국 뉴욕 Blanton Peal 심리치료센터(BPGI) 심리치료 인턴

미국 조지아 목회상담센터(GAPC) 심리치료 레지던트

미국 필라델피아 가정폭력센타 상담치료사 근무

미국 조지아 중독치유센터 집단치료사 근무

한일장신대학교 목회상담학 교수 역임

現 정선심리상담클리닉 원장

[이윤주 원장]

정신과 신경과 전문의(M.D.)

이화여자대학교 의학전문대학원 겸임교수

대한 신경정신의학회 정회원

미국 캘리포니아 결혼과 가족치료전문가협회 정회원

연세대학교 의과대학, 이화여자대학교 사회복지대학원,

이화여대 의학전문대학원에서 영어강의 진행중

이화여자대학교 의과대학 졸업

국립서울정신병원에서 수련과정 마침

원주정신병원 진료부장 역임.

미국 Emory대학교, Princeton신학대학교에서 신학전공

미국 Fuller신학교 신학대학원 신학석사(M.A.)

미국 Fuller신학교 심리대학원 결혼과 가족치료학 박사(Ph.D.)

미국 캘리포니아 결혼과 가족치료전문가 라이센스 취득(LMFT)

미국 미주복음방송 (GBC),"어떻게 할까요" 상담프로 수년간 진행

미국 University of La Verne, Psychology Dept. 외래교수 역임

미국 California State University Fullerton, 외래교수 역임

미국 캘리포니아 Pacific Clinics 근무

미국 캘리포니아 Orange County, Health Care Agency 근무.

現 세이페병원 원장

진료과목 :

정신증, 신경증(노이로제), 알코올중독, 불안장애, 우울증, 학습장애, 행동장애, 치매, 수면장애, 부부치료(가족치료), 이중문화권 환자 전문(영어,한국어 정신치료 및 약물치료 가능)

총회 목회상담지원센터소장 취임예배 및 목회자 상담세미나

강의 1

"

정신의학적 접근에서 본

우울증에 대한 이해

"

강사 : 이윤주 원장

(세이페병원장,  총회 목회상담지원센터 소장)

강의 1
정신의학적 접근에서 본 우울증에 대한 이해
이윤주 원장(세이페병원장, 총회 목회상담지원센터 소장)

총회 목회상담지원센터소장 취임예배 및 목회자 상담세미나

1. 우울증 삽화

우울증 삽화는 비정상적으로 우울하고 불쾌한 기분 상태이다. 불쾌하고 우울한 기분 상태에 정신적 및 신체적 현상을 동반할 때 병적 우울증 삽화라고 할 수 있다. 정상적인 기분변화는 상황과 환경에 적절하게 경험하는 데 반하여 병적 우울기분은 그 정도가 상황에 비하여 심하며 장기간 지속되며 논리적으로 설명하거나 위로하여도 안정되지 않으며 개인의 판단과 기능을 광범위하게 저해하는 점에 차이가 있다. 병적 우울 기분은 (1) 지나치게 각성되어 고통스러우며, (2) 불쾌한 상황에 지나치게 민감하며, (3) 오히려 유쾌한 상황에 지나치게 둔감하며, (4) 이전에 즐겁던 일이나 활동에서 즐거움을 경험하지 못하며, (5) 나아가서 무감각하고 무감동하며, (6) 장래에 대하여 비관적이다.

우울증은 정신운동기능에 부조를 나타내어 지나치게 흥분하든지 혹은 지나치게 둔마된 상태를 나타낸다. 흥분 상태는 둔마된 상태와 함께 존재하여 분별이 어려울 때가 있다. 심한 경우에는 극단적 긴장상태나 혼수상태를 나타낸다. 정신운동성 흥분과 둔마는 일차적으로 객관적으로 관찰할 수 있을 뿐 아니라 환자가 주관적으로 고통스럽게 느낀다.

강의 1 / 정신의학적 접근에서 본 우울증에 대한 이해

우울증에서 사고는 현실에서 벗어나 모든 것을 지나치게 부정적으로 보는 것이 특징이다. 자신에 대하여, 세상에 대하여 그리고 장래에 대하여 부정적으로 왜곡하여 자신에게는 모든 것이 결핍되었다고 생각하며 자존감이 저하되었으며 병적으로 자책감이 심하여 장래에 대하여 희망이 없으며 현재에도 누구로부터 아무런 도움을 받지 못한다고 생각한다. 이러한 부정적 사고는 심한 경우에 망상으로 나타난다.

우울증에서 병적 망상은 건강 상태, 경제적 상태, 도덕적 가치, 다른 사람과의 불안정한 관계를 반영하여 빈곤망상, 무가치감 망상, 죄책감 망상, 관계망상, 피해망상으로 나타난다. 때로는 우울증상과 관계없는 일급증상도 우울증 환자에서 나타날 수 있다. 우울증 환자는 장래에 대한 희망을 갖지 못하고 암울한 현실에 절망하여 그 고통을 죽음으로 해결하고자 하는 경우가 있다. 그러므로 우울증 환자에서 자살의 위험을 평가하는 것이 필요하다.

자살사고는 □이대로 잠들어 깨어나지 않으면 좋겠다.□는 것과 같이 간접적으로 표현되기도 하지만 확실한 자살 계획을 가진 경우가 있다. 치밀하게 계획하는 자살은 그 위험이 크므로 즉각적인 중재가 요구된다. 우울증은 정신적 증상과 함께 다양한 신체 증상을 동반한다. 수면장애, 식사장애, 기력저하, 성욕저하, 통증 등이 빈번하다. 수면장애는 불면증 혹은 과수면도 나타난다. 식사장애는 식욕저하와 체중저하가 빈번하지만 일부에서 과다식욕과 체중증가가 나타난다. DSM-IV-TR에서 주요우울장애로 진단기준을 충족하는 우울증 삽화의 기준은 다음과 같다.

1) 주요우울장애(Major Depressive disorder)

52세 여자는 한 달 전부터 살고 싶은 의욕이 없으며 만사 재미있는 것이 없다고 하여 가족들의 권유로 내원하였다. 한 달 전 아들이 신부가 되기 위하여 학교를 자퇴하고 신학대학 진학을 준비하겠다고 하여 너무 충격 받았다. 아들을 설득하였으나 도저히 설득할 수 없었으며, 이 후 살고 싶은 마음이 없어졌다고 한다. 아들 이야기를 듣고 너무 억울하고 원통하여 잠을 잘 수 없었다. 아들은 공부도 잘하고 명문대학에 진학하여 기대가 컸는데 그 기대가 한순간 무너지니 사는 의미가 없어졌다. 환자는 식사도 하지 않고 한숨만 쉬며 누워 지냈다. 장래에 대한 아무 희망이 없어졌다. 매일 누워 이대로 죽으면 좋겠다고 생각하였다. 자신이 무었을 잘못하여 일이 이렇게 되었는지를 곰곰이 생각하며 지낸다. 환자는 원만한 성격으로 생활하였으며 이전에 우울증이나 정신장애의 병력은 없었다.

DSM-IV-TR의 주요우울증 삽화 진단기준

A. 다음의 증상들 중 5가지 이상이 최소 2주간 거의 매일 지속되어야 하며 과거 기능의 변화를 반영하여야 한다. 우울 기분이나 흥미와 쾌감의 상실을 포함하여야 한다.

(1) 하루의 대부분 동안 우울한 기분(소아 및 청소년에서는 과민성)

(2) 거의 모든 활동에서 흥미와 쾌감의 현저한 저하

(3) 현저한 체중 감소 또는 증가, 혹은 식욕의 감소 또는 증가

(4) 불면 혹은 수면 과다

(5) 정신운동성 초조 혹은 지체

(6) 피로감 혹은 기력상실

(7) 무가치감 혹은 과도하거나 부적절한 죄책감

(8) 사고능력 또는 집중력의 저하 혹은 우유부단

(9) 죽음에 대한 반복적 생각, 자살사고, 자살기도 혹은 자살기도에 대한 구체적 계획

B. 증상이 혼재성 삽화의 기준을 충족시키지 않는다.

C. 증상이 사회적, 직업적, 또는 중요한 다른 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장애를 유발한다.

D. 증상이 물질이나 일반 의학적 상태에 의한 것이 아니다.

E. 증상이 사별에 의한 것이 아니다.

DSM-IV-TR의 주요우울장애, 단일 삽화 진단기준

A. 주요우울증 단일 삽화가 있다.

B. 우울증상은 분열정동장애로 더 잘 설명되지 않으며 정신분열병, 정신분열형 장애, 망상장애 혹은 달리 규정되지 않은 정신병 장애에 추가된 것이 아니어야한다.

C. 조증 삽화, 혼재성 삽화, 혹은 경조증 삽화는 없었다.

•주: 만약 조증 유사 삽화, 경조증 유사 삽화 혹은 혼재성 유사 삽화가 물질에 의하여 혹은 치료 중 유발되거나 혹은 일반 의학적 상태의 생리적 효과에 의한 것이면 이 제외기준은 적용되지 않는다.

DSM-IV-TR의 주요우울장애, 재발 진단기준

A. 주요우울증 삽화가 2번 혹은 그 이상 있다.

B. 우울증 삽화는 분열정동 장애로 더 잘 설명되지 않으며 정신분열병, 정신분열형장애, 망상장애 혹은 달리 규정되지 않은 정신병장애에 추가된 것이 아니어야 한다.

C. 조증 삽화, 혼재성 삽화, 혹은 경조증 삽화는 없었다.

•주: 만약 조증 유사 삽화, 경조증 유사 삽화 혹은 혼재성 유사 삽화가 물질에 의하여 혹은 치료 중 유발 되거나 혹은 일반 의학적 상태의 생리적 효과에 의한 것이면 이 제외기준은 적용되지 않는다.

2) 기분부전장애(Dysthymia)

28세 여자는 삶에 의욕이 없고 사는 것이 재미없다고 호소하며 내원하였다. 대학을 졸업하고 5년 전부터 현 직장에 사무직으로 취업하였다. 취업 후 얼마동안 의욕을 갖고 일하였으나 점차 반복되는 업무에 흥미를 잃었다. 원래 성격이 소심하여 사람들과 잘 어울리지 못하였으며 몇몇 가까운 친구들과만 어울렸으나 친구들이 결혼하면서 전과 같이 자주 어울리지 못하였다. 그 동안 남자들과 몇 번 교재하였으나 결혼으로 성사되지 못하였다. 혼자 지내는 시간이 많아졌으며 외롭게 느낄 때가 자주 있었다. 2년 전부터 기분이 우울하고 항상 피로감을 느끼고 의욕이 저하되고 재미있는 일이 없었다. 장래 희망이 없어 이렇게 살면 무엇하는가 하는 생각이 자주 들었다. 혼자서 고민하다가 내원하였다.

기분부전 장애는 만성적으로 거의 매일 하루 종일 지속되는 우울 기분이 2년 이상 지속되는 것을 특징으로 한다. 이 진단은 1980년 DSM-III에서 처음 소개되었으며 이전에는 우울신경증으로 진단되었다. DSM-IV-TR에서 기분부전장애의 진단기준은 다음에 제시한다.

DSM-IV-TR의 기분부전장애 진단기준

A. 주관적 진술이나 타인의 관찰에 의하여 적어도 2년 이상 거의 하루의 대부분 동안 지속된 우울 기분의 날이 그렇지 않은 날보다 많았다.

•주: 소아와 청소년에서는 신경질적 기분이 1년 이상일 때 진단할 수 있다.

B. 우울한 동안 다음 중 2가지 이상 나타난다.

(1) 식욕부진 또는 과식

(2) 불면 또는 과수면

(3) 기력의 저하 또는 피로감

(4) 자존감의 저하

(5) 집중력 저하 또는 우유부단

(6) 절망감

C. 2년 동안(소아 청소년인 경우 1년간) A 및 B 기준 증상이 없었던 기간이 2개월 이하이다.

D. 2년 동안(소아 청소년인 경우 1년간) 주요우울장애 삽화는 없었다. 즉 이 장애가 만성적 주요우울장애 또는 부분적으로 회복된 주요 우울장애로 설명할 수 없다.

E. 조증 삽화, 혼재성 삽화 또는 경조증 삽화는 없어야 하고 기분순환장애의 기준에 맞는 증상이 없어야 한다.

F. 이 장애는 정신분열병이나 망상장애와 같은 만성 정신병 장애의 경과 중 발병하지 않아야 한다.

G. 증상은 물질의 직접 생리적 효과 또는 일반 의학적 상태에 기인하지 않아야 한다.

H. 증상은 임상적으로 의미 있는 고통을 일으키거나 또는 사회적, 직업적 다른 중요한 기능영역에서 손상을 일으킨다.

3) 정상애도반응과의 감별

Normal bereavement is sometimes confused with a major depressive episode and sometimes with good reason: the line between normal grief in bereavement and the pathological mourning characteristic of major depression is not so clear as psychoanalytic theory might suggest. Nevertheless, some differences are summarized in Table 4-6.

These differential features, of course, aim at the general case. There are many exceptions among individuals and cultures (Clayton 1982). Thus, some "normal" mourners may have a variety of depressive symptoms for a year following the loved one's death-including hallucinations of the deceased. (In the Jewish tradition, mirrors are covered during the immediate postdeath period, ostensibly to guard against vanity, but probably to protect the bereaved from just such hallucinations, as well.) Most of the differential features we have discussed also apply to the distinction between a major depressive

Table 4-6. Differences between normal grief in bereavement and a major

depressive episode

Normal grief	Major depressive episode
Follows recent major loss Self-esteem preserved Functioning moderately impaired Realistic sense of lost person Neurovegetative sings may or may not be present Subsides after 3 to 4 months Suicide intent rare	Loss not always evident Feeling "worthless" common Functioning markedly impaired Faults of lost person idealized or denied Neurovegetative signs present to a marked degree Unchanged or worse after 3 to 4 months Suicide intent common

Source. Extensively modified from Clayton, 1982.

2. 우울증 분류 및 원인

Table 4-2. Depression: alternate classifications

Primary vs. secondary

Primary: Not associated with antecedent medical or psychiatric illness.

Secondary: Occurs in patient with antecedent medical/psychiatric illness.

Endogenous vs. reactive

Endogenous: No recent history of severe stress or loss; prominent

neurovegetative features.

Reactive:    Occurs in response to recent loss, disappointment;

neurovegetative features are less prominent.

Psychotic vs. neurotic

Psychotic: Hallucinations, delusions, and confusion are present; there is

severe impairment of psychosocial functioning.

Neurotic: No hallucinations or delusions are present; there is

long-standing characterological problems and modest

impairment of functioning.

Source. Extensively modified from Anderson 1982.

Table 4-3. Factors correlated with onset of depression

Absence of close social ties

Marital discord and separation

Absence of employment outside home

Loss of mother prior to age 11

Presence of more than three children under age 14 living at home

Death or illness in family

Source. Extensively modified from Brown and Harris 1978; Paykel 1974.

Table 4-4. Medical conditions associated with depression

Drugs and toxins: reserpine, alpha-methyldopa, propranolol, cimetidine

Infectious disease: mononucleosis, influenza, viral pneumonia

Neoplasm: pancreatic, bronchogenic carcinoma, brain tumor, lymphoma

Cardiovascular: hypoxia, mitral valve prolapse

Endocrine: hyper-/hypothyroidism, hyper-/hypoparathyroidism, hyper/hypo adrenal function

Metabolic: uremia, hyponatremia, hypokalemia

Nutritional: pellagra, thiamine deficiency, B12/folate deficiency

Collagen-vascular: systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, giant cell arteritis

CNS disease: Parkinson's disease, Huntington's disease, chronic subdural hematoma, temporal lobe epilepsy, stroke

Miscellaneous: Wilson's disease, psoriasis, amyloidosis

총회 목회상담지원센터소장 취임예배 및 목회자 상담세미나

강의 2

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우울증에 대한 목회상담적 접근

"

강사 : 김정선 박사

(정선심리상담소장,  총회 목회상담지원센터 소장)

강의 2
우울증에 대한 목회상담적 접근
김정선 박사(정선심리상담소장, 총회 목회상담지원센터 소장)

들어가는 말

강의 2 / 상담목회적 접근

우울증의 정의와 증상, 발병 원인. 우울증에 대한 일반 치료이론 등에 관해서는 앞 시간에 개괄적으로 다루어지기 때문에, 여기서는 정상적인 우울감과 병적인 우울증을 어떻게 구분하는지에 대해 알아보고, 주요 우울증의 진단 범주에는 들어가지 않지만 상대적으로 경미한 증상 때문에 무심코 지나쳐서 치료시기를 놓치기 쉬운 우울증의 하나인 기분부전 장애에 대해 살펴보겠다. 다음으로 우울증을 이해하는데 있어서 상실과 수치심의 역할에 대해 심도 있게 알아보고, 마지막으로 우울증을 이해하고 치료하는데 중요한 신학적인 자원들을 검토해보겠다.

우울증의 구분

목회자가 목회현장에서 접하게 되는 우울증은 정상적인 애도반응의 우울감부터 정신병적 우울증까지 매우 다양하다. 정상적인 범위의 애도반응이란 살아가면서 상실을 경험할 때 나타나는 슬픔의 반응으로, 일반적으로 상실한 것에 대해 슬퍼하며 인생의 다른 부분에 대한 관심의 일시적인 철수를 하기도 하는 경우를 말한다. 개인에 따라 혹은 상실의 심각도에 따라 애도기간은 수주에서 수개월이 걸리지만 시간이 지나면서 빠르게 회복되며 세상에 대한 관심은 다시 예전의 수준으로 회복된다. 정상적인 애도반응과 병적인 우울증은 하나의 연속선상에 있는 것으로 임상에서 우울증으로 진단을 내리는 경우는 상실에 비해 그 반응이 심각도나 기간 면에서 지나치며, 자존감의 저하나 부적절한 죄책감이 동반되는 경우를 들 수 있으며 약간의 불면증이나 식욕변화가 동반되기도 하지만 신체적인 증상은 경미하고 일시적인 편이다.

강의2 / 우울증에 대한 목회상담적 접근

정상적인 우울감에서 증상이 점차 만성화되거나 심각해지면 우울증 진단을 하게 되고 크게 정신병적(psychotic)인 우울증과 신경증적(neurotic)인 우울증으로 구분한다. 정신병적인 우울증의 경우 현실 세계와의 접촉이 손상되거나 정상적인 인지기능을 방해하는 정신적인 집착과 심한 사회적인 철수 등이 특징적으로 나타난다. 외부적으로 관찰되는 특징으로는 손을 계속 만지작거리는 등 반복적인 동작을 하거나 자리에 앉았다가 다시 일어나기를 반복하거나 서성거리는 등 초조한 모습과, 반대로 행동이나 말이 느리고 억양이 없이 단조로우며 주위반응에 무관심한 상태로 한곳을 응시하면서 멍하게 있는 모습도 있다. 반면 신경증적인 우울증은 정신병적인 우울증과는 다르게 일반적으로 현실을 인식하고 있으며 기능을 계속한다. 또한 외부 유발인자에 대한 적절한 반응으로 인식되어 상담자가 내담자의 고통에 공감하기가 쉽다.

상실로 인한 정상적인 애도반응의 우울증을 보이는 사람들의 경우 중재와 지지를 통한 돌봄을 제공하면서 충분히 슬퍼하도록 도우면서 결과적으로 슬픔을 건강하게 극복하도록 도울 수 있다. 이 경우는 목회자가 도움을 주는데 별다른 어려움을 호소하지 않는다.

목회상담 교수로 강의를 하면서 목회자나 교회에서 사역을 하고 있는 신학생들이 현재 교회에서 돌보고 있는, 혹은 예전에 돌보면서 어려움을 겪었던 성도에 관해 자문을 구하는 경우가 많다. 이러한 경우 관찰자의 간단한 진술만으로도 어렵지 않게 정신병적인 우울증으로 판단되는 사례가 종종 나타난다. 이런 사례에서는 대부분 목회자 자신의 상담 또는 돌봄의 기술이 별로(혹은 전혀) 효과가 없는 것을 발견하면서 당황하고 무기력을 느낀다고 호소한다.

사례1: A는 30대 후반, 미혼여성으로 교회 청년부원이다. 늦어지는 결혼에 대해서도 스트레스를 많이 받았었고 최근에는 직장생활의 어려움을 호소하였다. 가족이 모두 같은 교회를 참석하고 있고 활동적이지는 않지만 교회 청년부에 꾸준히 참석을 하고 있다. 청년부를 맡고 있는 부목사님과는 정식으로 상담을 하지는 않았지만 기도 모임을 통해서 상황을 알고 있고 위로와 기도를 해주는 정도의 관계를 유지하고 있다. 1년 전 결국 직장을 그만두고 집에서 취업준비를 한다고 하고 점점 교회를 나오지 않았다. 최근에는 피해망상이 심해지면서 식구들 때문에 자기가 이렇게 결혼도 못하고 힘들다고 화를 내기도 하고 안절부절못하면서 집안을 서성거리면서 자꾸 누군가 집밖으로 나오라고 한다는 헛소리를 하기도 한다.

사례2: 40대 후반의 여성으로 오래전 남편을 사별하고 아이를 키우고 있다. 경제적으로 넉넉한 여동생이 가까이 살면서 도움을 주고 있다. 교회 참석은 꾸준히 하는 편이지만 신앙의 확신은 없다고 본인도 생각하고 있다. 그동안 살아오면서 여러 가지 힘든 일도 있었지만 대체로 잘 극복하고 평안하게 살았는데 몇 년 전부터 조금씩 우울증상을 보였다고 한다. 말이 없어지고 살이 빠지면서 사는 것이 재미없다는 말을 자주 했다. 가족들은 일시적인 현상이라고 생각하고 더 열심히 살라고 격려하면서 시간을 보냈다. 시간이 흐르면서 증상은 나아지지 않았지만 딱히 병원에 가야된다고 생각은 안하고 그냥 나아질 것이라고 기대하면서 목사님께 기도 부탁만 했다. 목사도 기억을 하고 가끔 안부를 물었고 같이 기도해주는 것이 전부였다. 그러다 일 년 전부터는 증상이 더 심해지고 가족들을 원망하면서 적대적이 되고 화를 내면서 집에서도 자꾸 이상한 말을 하고 행동도 이상하게 한다고 가족들이 걱정을 했다. 이미 여러 번 만나서 위로도 하고 기도도 해주던 목사는 더 이상 어떻게 해야 할지 몰라 난감하다고 한다.

위의 사례의 경우 우울증이 심해지면서 정신병적 우울증으로 발전한 경우이며, 정신과의사와의 면담을 통해 필요에 따라 항우울제 처방이 치료에 병행되어져야 한다. 이때 필요한 것은 전문적인 정신과 진단을 받는 것이 이 시점에서 왜 중요하고 시급한지에 대해 환자나 가족들을 이해시키는 일이다. 우울증에 대한 잘못된 인식이나 오해로 인해 치료시기를 놓치는 것에 대한 위험성과 우울증 증상의 경중에 따라 약물치료가 여타의 치료와 병행될 때 효과적이라는 점을 설명해 주면 도움이 된다. 특히 정신과 치료를 받는 경우 어떤 절차를 통해 치료가 진행되는 지에 대한 설명도 도움이 된다.

다음 사례는 우울증으로 오랜 기간 힘들었지만 생활하는데 큰 지장이 없이 기능을 하고 있기 때문에 전문적인 치료나 도움의 필요성을 느끼지 못하거나, 시간이 지나면 상태가 호전되는 것이 반복되는 주기성 때문에 조금만 더 참고 노력하면 나아질 거라고 생각하면서 도움을 구하지 않는 경우이다.

사례3: 40대 초반으로 전문직에 종사하는 여성이다. 결혼을 앞두고 파혼했던 경험이 있고 현재는 사귀는 사람 없이 혼자 생활하고 있다. 건강에 특별한 이상이 있는건 아닌데 피로감을 쉽게 느끼고 사람을 만나는 것도 피곤해서 최근에는 퇴근하면 거의 집에만 있다고 한다. 파혼이후 이런 우울 증상이 좀 심해진 것 같지만 어린 시절부터 자신에 대한 부정적인 생각이 많았다고 한다. 지금도 우울하면 아침에 침대에서 일어나는 것조차 힘들지만 그렇다고 생활에 지장을 주지 않을 만큼이라고 생각한다. 기분이 다운 될 때마다 마음을 다잡고 이를 악물고 더 열심히 생활했다고 한다. 항상 이렇게 우울한건 아니고 주기적으로 우울증에 빠지곤 하며 심할 때는 아침에 일어나 출근하는 것조차 힘들게 느껴져 아주 심한 날은 휴가를 내거나 그럴듯한 이유를 만들어 결근을 하기도 했다. 평소에 지각도 거의 없이 정시 출근하고 주어진 일을 잘 처리하기 때문에 주위에선 자신이 이렇게 우울하다는 걸 모를 거라고 한다. 자신에 대해 의지력이 약하며, 남들이 보면 잘나가는 커리어우먼이지만 알고 보면 자신은 속빈강정이고, 늙으면 가족도 없이 외롭게 늙어갈 운명이라고 평가한다. 자살 같은 극단적인 행동은 취하지 않을 것이지만 죽으면 이 모든 고통에서 자유로워질 거라는 생각을 가끔 한다고 한다.

위의 사례는 주요우울증으로 진단하기에는 증상의 상태가 미미하고 그렇다고 정상으로 간주하기에는 우울증 증상이 다양하게 관찰되고 그 기간도 상당히 오래된 경우이다. 이런 경우 기분부전 장애로 진단할 수 있다. 먼저 DSM-VI의 진단기준을 살펴보자.

기분부전장애(dysthymia)

일정기간 동안 우울증상이 심하게 나타나는 주요우울장애와는 달리, 상대적으로 심하지 않은 우울증상이 만성적으로 지속되는 상태를 기분부전장애라고 한다. 정신장애의 진단과 통계편람의 진단 기준을 보면:

1. 적어도 2년 이상 우울하지 않은 날보다 우울한 날이 많으며 한번 우울하면 하루 종일 우울한 기분이 지속된다,

2. 다음에 열거한 증상이 2개 이상 포함된다.

* 식욕부진 혹은 과식

* 불면증 혹은 수면과다증

* 기력감퇴 또는 만성 피로

* 자존심 저하로 인해 부적절감 또는 자기 비하

* 주의력, 집중력 감소와 명확한 사고능력 감소

* 절망감

3. 정신병적인 증상이 동반되지 않는다.

4. 우울증으로 인해 사회생활이나 직장, 가정생활 등 영역에서 기능상 어려움이 나타난다.

주요 우울증 환자가 일상생활에서 기능하는 것이 어렵고 사회생활에 어려움을 겪는데 반해 기분부전 장애환자는 자신의 최대 역량에 미치진 않지만 일상적인 기능을 유지하는 편이다. 또한 평상시 웃기도 하고 농담도 하며 가끔 자신을 즐기기도 한다. 그럼에도 주요 우울증 환자들보다는 덜 심각하지만 기분부전 장애 환자들과 함께 있는 가족이나 친구들은 비관적이며 허무주의적인 그들의 불평으로 인해 지치기 쉽다.

단기간에 일시적으로 생긴 증상이 아니라 몇 년 혹은 십수년의 기간을 거쳐 서서히 만성적으로 우울감을 느껴왔고, 항상 우울하기 보다는 중간에 나아지면서 회복되는 것이 반복되기 때문에 특히 초기에는 며칠 우울하다가 나아지겠지라고 생각하면서 방치하는 경향이 있다. 시간이 흐르면서 우울한 날들이 점차 많아지면 본인은 조심스럽게 우울증으로 자가진단을 하기도 하지만 항상 우울한 것이 아니고 다른 기능들이 가능하기 때문에 이번에도 좀 더 강한 의지로 우울증을 극복하기 위해 더 열심히 노력하면 다시 나아질 거라는 생각으로 전문가의 도움이나 약물의 도움을 구하려고 하지 않는 경우가 많다.

우울증에 대한 심리학적 고찰

우울증의 유발 인자는 크게 생물학적 이론과 심리학적 이론으로 설명되곤 한다. 그러나 두 입장이 서로 상반된다고 보기보다는 어떤 의미에서는 모순 없이 서로 연결이 된다고 볼 수 있다. 예를 들어 우울증의 원인을 생물학적인 유발인자 즉 이미 그 사람에게 내재되어 있는 기질을 원인으로 보는 경우에도 내담자의 과거이력을 탐색하며 거슬러 올라가보면 외부적인 촉발 원인도 함께 존재한다.

여기서는 우울증의 유발인자로 외부적인 요인들(중요한 관계의 상실과 자신감에 대한 위협, 무력감, 죄책감 등) 중에서 가장 흔한 촉발인자가 되는 상실과 상담시 주요 부분으로 다루게 되는 자존감의 상처로 인한 수치심을 좀 더 구체적으로 살펴보면서 우울증의 심리학적인 측면을 고찰해보도록 하겠다.

먼저 상실은 대개 사랑하는 사람의 죽음 혹은 이별의 경험이며 때로는 중요한 타자(가족, 친구 등)로부터 거절당하리라는 내적 심리적 상실도 포함한다. 물론 모든 상실이 우울증을 일으키는 건 아니고, 일반적으로 그 사람의 심리적 기능과 상실한 대상과의 관계에서 나타나는 취약요인들이 포함되는 경우에 우울증이 나타난다. 그럼에도 불구하고 상실로 인한 무력감이 아동기 시절 누구나 경험하는 보편적인 경험이라는 사실을 전제한다면, 모든 성인들은 다 우울증이 발생할 소지를 갖고 있다고 볼 수 있다.

프로이드는 “애도와 우울증(Mourning and melancholia, 1917)”이라는 논문에서 애도와 우울증은 대상의 상실(사랑하는 연인 혹은 부모와 형제들의 상실, 무형의 소중한 가치 즉 희망, 가치관, 목표의 상실 등)에 따른 심리적 반응으로 설명하며 이때는 에너지의 고갈로 인해 움직이거나 심지어 먹는 것조차 싫어진다고 말한다. 그러나 그는 여기서 더 나아가서 애도는 외부 세계가 공허한 반면에 우울증은 내면의 세계가 공허하다고 말하면서 양자의 차이점을 강조한다. 애도의 경우 외부의 실제 대상의 상실은 그 상실로 끝난다. 즉 외부세계는 비록 텅 비지만 내면의 세계는 이상이 없다. 그러나 우울증은 내면이 텅 빈 상태에서 그 안에 초라한 자아(ego)가 자리하며 이 자아는 무가치 하고 어떤 것을 성취할 능력이 없다. 다른 말로 하면 반면  우울증에서는 외부의 상실은 내면의 마음속에 새겨진 대상 이미지의 상실과 병행되고 그로 인해 자신감이 약화되어 무기력, 무가치, 무능력으로 느끼며 다른 사람과 관계를 피하게 된다.

상실이 발생한 시기와 우울증이 발병되는 시기 사이에 적게는 수일 많게는 수년의 간격이 생기는 경우도 많다. 예를 들어 상실이 일어난 시점에서 그 상실을 부인하거나 회피해 버린 사람의 경우 많은 세월이 흘러 유사한 상실을 경험할 때 해결되지 않은 초기의 상실을 촉발시키며 이로 인해 현재 상실로 인한 것보다 더욱 강한 우울반응을 일으키기도 한다.

어린 시절 중요한 타자들과의 관계경험은 대상들의 이미지 즉 대상표상(objet-representation)과 자신은 어떤 사람인가 하는 정신적인 이미지 즉 자기표상(self-representation)을 형성하는데 지대한 영향을 준다. 이 경험이 어떠하냐에 따라 대상표상과 자기표상은 상대적으로 정확할 수도 심하게 왜곡될 수 있다. 자신감은 이러한 자기표상 중 특히 적응능력의 측면을 말하는데 자신감이 있는 사람은 자신의 필요를 충족시킬 수 있고 생존할 수 있는 능력을 인지하는 사람이다. 한편 ‘내가 어떤 사람인가’에 대한 이미지 외에도 ‘내가 어떤 사람이 되고 싶은가’ 혹은 ‘어떤 사람이 되어야 된다고 생각하는지’에 관한 자아이상(ego-ideal)에 근접하게 살아가면 자존심은 높아지며 역으로 자신의 이상과 목표에 미치지 못하게 살면 자존심은 낮아진다. 자신감의 원천을 외부 대상, 중요한 타자에 많은 부분 의존해왔다면 이 관계의 상실은 자존심을 위협하게 되고 이것은 우울증을 촉발시킨다.

상실 다음으로 우울증으로 고통당하는 사람들의 주요 감정으로 수치심이 있다. 내담자들의 삶속에 오랜 기간 뿌리 깊게 내재되어 온 수치심에 대한 깊은 이해는 내담자를 이해하는데 많은 도움이 된다. 여기서는 카우프만(Greshen Kaufman)을 중심으로 수치심을 심도 있게 살펴보겠다.

수치심의 사전적 정의는 부끄러움을 느끼는 감정으로, 사람이 기본적으로 갖추어야 할 측면이 모자란다고 여겨질 때의 느낌이다. 죄책감이 개인의 특정 행동과 관련된다면 수치심은 행동 그 자체보다는 행동의 주체가 되는 개인의 본질적인 존재와 관련이 된다.

카우프만은 인간은 태어나는 순간부터 죽는 순간까지 인간과의 진정한 상호관계를 필요로 하고, 또한 그 상호관계에 전적으로 의존한다는 전제하에 수치심은 이 기본적인 상호간의 관계가 무너졌을 때 발생하는 것이라고 이해한다. 즉 아이들은 정서적으로나 신체적으로 접촉할 수 없거나 버림받을 때 쉽게 수치심을 경험한다. 아이는 이러한 일련의 과정에서 외부의 문제보다는 틀림없이 자신에게 문제가 있다고 추측한다. 나아가 자신의 기본적인 감정이나 욕구에 뭔가 잘못이 있다고 생각하게 되며 심지어 자신에게 이러한 욕구가 있다는 사실 자체에 대해 수치심을 느끼기도 한다고 한다.

카우프만은 인간의 기본적인 욕구를 크게 1. 관계에 대한 욕구, 2. 접촉과 포옹에 대한 욕구, 3. 동일시에 대한 욕구, 4. 차별화에 대한 욕구, 5. 양육에 대한 욕구, 6. 긍정에 대한 욕구로 구분하면서 어떻게 아동이 인간의 기본적인 욕구에서 조차 수치심을 느끼는지에 대해 잘 설명해준다.

이러한 수치심의 경험은 내사를 통해 내면화되고 개별적인 정체성을 형성하게 된다. 이 과정에서 변형이 일어나 수치스러운 감정을 느끼는 것에서 대신 자기 자신을 수치스럽고, 쓸모없고, 무가치한 존재로 경험하게 된다는 것이다. 이제 수치심은 여러 감정 중의 하나가 아니라 정체성으로 자기(self)의 중심에  자리 잡게 된다.

이러한 수치심이 작동하기 시작하면 이것으로부터 자신을 방어하기 위해 사람들은 다른 사람을 비난함으로 우리의 수치심을 다른 사람에게 전이시키거나, 화를 내는 것으로 자기 자신이 더 이상 폭로되지 않게 하고 나아가 수치심을 일으키는 상대방으로부터 거리를 만들면서 자신을 보호한다. 이것은 외부사람에게 향하기도 하지만 자기 자신을 향하기도 한다. 또 다른 방법은 다른 사람을 경멸하는 것으로 자신을 우위에 두고 다른 사람을 열등한 존재로 내리면서 그들을 거부하면서 수치심을 떨쳐버리려고 하고 마지막으로 그 누구도 자신에게 해를 끼치지 못하도록 내부 깊숙이 철수하기도 한다.

그러나 위와 같은 방어 방법은 결과적으로 더 큰 수치심을 일으키는 악순환을 거듭한다. 카우프만은 이렇게 기술한다.

개인이 격노하는 것을 자신에게 향하게 될 때, 이것은 수치심을 영속화시키기 위한, 즉 수치심을 재생산해 내기 위한 이차적 수단이 된다. 그리고 바로 이 수치심이 우울증의 기분을 만들어낸다. 이런 식으로 생성된 자율적 악순환이 만일 아무런 방해도 받지 않는다면, 무한대로 계속될 것이다. (Gershen Kaufman, Shame: The Power of Caring, 106)

카우프만은 이러한 악순환의 고리를 깨뜨리기 위한 방법으로 심리치료에 있어서 반드시 필요한 과정을 네 가지로 제안한다.

1. 대인관계적 연결을 회복하는 치료적 관계의 형성

2. 내면화된 수치심을 상호적 기원에서 찾는 발달 과정에 대한 이해

3. 정체성의 재성장과 수치의 치유를 포함하는 자기의 내적 과정에 대한 이해

4. 동등한 힘의 발달을 중심으로 하는 대인관계의 형성

수치심이 관계의 파괴로 인한 것이라면 수치심의 치유에는 반드시 대인관계적 연결의 회복이 필요하다고 볼 수 있다. 치료자를 통해 새로운 관계맺음의 경험을 하고, 치료자를 통해 새로운 자기대상을 내면화함으로 건강한 정체성을 형성하는 일련의 과정이 필요하다.

여기서 주목할 것은 카우프만은 이러한 치유의 과정을 통해 견고하고 긍정적인 자기 정체성, 즉 “추호도 의심 없는 가치 있는 존재”를 확립해 나가게 되며, 자신을 “추호도 의심 없는 가치 있는 존재”로 인식하기 위해서는 반드시 신앙을 통한 도약이 필요하다고 주장하며 영적 가치의 중요성을 강조한다는 점이다.

정체성 근저에는 동기 부여자로서의 영적인 토대가 이차적으로 존재한다....수치심을 직면하고 새로운 대상을 내면화하는 정도만큼 우리는 정체성의 토대를 이루는 제3의 동기적 기초, 즉 온전성과 가치를 지닌 인간으로서의 본질적 존엄성을 추구하게 된다. (Gershen Kaufman, Shame: The Power of Caring, 136)

또한 카우프만은 이러한 치유과정에서 치료자가 양육과 긍정적인 수용의 외부적인 요인이 되지만, 궁극적으로는 개인이 더 이상 외부의 끊임없는 지원을 받지 않아도 개인이 자신 안에서 본질적인 가치를 확실히 깨닫는 완전한 정체성을 확립하는 것이 중요하다고 본다.

이제 그럼 치유와 회복을 완성시켜주는 영적인 차원으로 넘어가보자.

우울증에 대한 신학적 고찰

성도나 내담자가 상담가로 목회자나 목회상담가를 찾는 경우 직접적으로 영적인 혹은 종교적인 문제를 언급하거나 그렇지 않은 경우라도 결국 치료과정에서 신학적인 해석을 하는 경우가 많다. 물론 표면적으로 전혀 신학적인 문제를 나타나지 않는 것처럼 보여도 인간의 삶을 이해하는데 있어서 심리학적 차원과 영적인 차원은 명확하게 분리될 수 없다.

우울증을 상담하다 보면 자주 고민하게 되는 몇 가지 주제들을 다루면서 이 주제가 어떻게 우울증 환자를 돕는데 도움이 되는지 살펴보겠다. 이 부분은 바르트 신학을 중심으로 살펴보겠다.

* 하나님도 내가 지겨우실 거예요

우울증은 병의 특성상 증상이 호전되었다가도 다시 재발되는 경우가 많다. 내담자는 이럴 때마다 자신의 노력이 약하거나 의지가 약해서 이렇게 되었다고 자신을 혹독하게 자책하면서 더욱 자기비하를 하게 된다. “조금 더 노력하면 되지”, “난 왜 이렇게 의지가 약할까”, “내가 하는 게 다 이렇지 뭐”, “결국 난 쓸모없는 인간이야” 등의 말로 자신을 비하하며 동시에 이런 자신이 싫고 지겹다고 느낀다. 또한 하나님께서도 이런 자신을 답답해하시고 지겨워하실 거라는 생각을 하며 이중으로 고통당하는 경우가 있다. 또한 죄로 인해 이러한 고통에 처하게 하신다고 생각하며 벌주시는 하나님으로 인식하고 더욱 괴로워하는 경우도 있다. (하나님의 상을 어릴 적 부모 경험으로 인해 왜곡되어지고 투사된 무의식적 표상으로 이해하는 부분의 설명은 생략한다)

이런 문제에 대해서 목회상담가는 과연 성경에서는 이러한 문제에 어떤 답을 하고 있는지 진지하게 답을 구해보는 것이 필요하다. 적어도 성경에서 말씀하시는 하나님은 그렇게 쉽게 지겨워하시는 하나님이 아닌 걸 우리는 안다. 또한 하나님은 멀찍이 떨어져 계신 곳에서 인간의 잘못을 찾아내어 심판하시는 분이 아니라는 사실도 안다. 오히려 하나님은 예수 그리스도를 통해 죄인을 불쌍히 여기시고 인간의 고통을 덜어주시는 분이다. 예수님은 인간의 죄나 고통의 원인을 규명하기보다는 우선적으로 고통에서 해방시켜주는 일에 관심을 가졌다. 바르트는 요한복음에 나타나는 눈먼 장님의 비유에서 ‘이 자가 누구의 죄 때문이냐’는 제자들의 질문에 ‘이 사람이나 그 부모의 죄가 아니라 그에게서 하나님의 일을 나타내고자 한다’는 예수님의 대답은 어떤 인간적인 죄와 상관없이, 그를 눈먼 상태에서 해방하고자 하시는 의지를 강조한다고 말한다. 이 사건은 하나님은 피조물들의 죄에도 불구하고 그들에게 자비를 베푸시는 분임을 강조한다고 한다.

사랑의 하나님은 우울증으로 인해 제대로 삶의 기능을 못하는 사람들을 지겨워하시거나 비난하지 않으신다. 오히려 그 무력감을 안타깝게 여기신다. 바르트에 의하면 하나님은 오히려 고통당하는 사람들을 고통으로부터 해방시켜 주시며 자유로운 삶을 살 수 있도록 역사하시는 분이다.

예수님의 사역은 예수님이 인간의 편에 서 있음을 보여준다...예수님이 하나님의 위임과 능력 안에서 활동하시기 때문에 하나님께서 인간을 괴롭히거나 혼란케 하거나 파괴하길 원하지 않으신다는 것은 분명하다....하나님이 원하시는 것은...그들이 온전해지는 것이다. (바르트, 『교회교의학』IV/2, 225)

그러나 성경은 사랑의 하나님만 증거하는 것이 아니라 진노하시고 심판하시는 하나님의 의에 대해서도 증거하는 데 이 문제는 어떻게 다루어야 할까? 이 문제에 대해서 바르트는 이렇게 설명한다. ‘하나님께서 스스로 심판관으로 드러내실 때에 하나님의 의는 사실 그분의 사랑에서 우러나오는 결단이며, 그 분의 심판은 사실 그분의 은혜를 보여주는 것이다....하나님은 심판을 하실 때에 자신의 자비로 죄를 용서해주신다.’ (바르트, 『교회교의학』II/1, 382) 이러한 관점에서 본다면 하나님은 고통으로부터 구해주실 것이며 만약 이러한 고통당함이 죄로 인함이라면 하나님은 정죄하시기보다 용서해주시는 분이다. 하나님의 의는 그 자체로 사랑이기 때문이다.

우울증 환자들의 과도한 자기 파괴적인 죄책감은 오히려 내면화된 신경증적인 투사임을 구분할 필요가 있으며 이러한 과정에서 오히려 죄라면 하나님의 용서와 자비의 약속을 믿지 않고 자기 자신이 스스로 심판자가 되어서 자신을 다그쳤던 것에 대한 죄를 깨닫고 회개할 필요가 있다.

* 나는 쓸모없는 존재에요

이 말은 두 측면을 고려해야한다. 하나는 무가치감으로 시달리는 사람들에게 왜곡된 하나님 이해를 바로 잡아 주고 우리 인간의 가치의 원천이 되시는 하나님을 알게 하는 것과 또 하나는 인간은 누구나 하나님 앞에 부끄러운 존재며 하나님의 거룩함 앞에서 참으로 무가치한 존재라는 인간의 객관적 사실을 인정하는 것이다.

사람들은 때로 이러한 무가치감을 감추고 회피하기 위해 끊임없이 자신을 채찍질하면서 완벽을 추구하려는 노력을 하지만 결과적으로 더욱 깊은 무력감에 도달한다. 여기서 성경말씀은 새로운 위로와 평안을 부여한다. 즉, 믿음으로 의롭게 된다는 말씀에 비추어볼 때 인간은 죄로 인해 스스로에게 가치를 부여해줄 능력이 없는 존재며 오로지 하나님만이 우리를 가치 있게 만들어주신다는 점이다.

* 귀신들림에 대하여

사례4: 내담자는 38살 미혼 여성으로 아들을 차별하는 엄마로 인해 어릴 때부터 갈등을 많이 했었고 늘 꾸지람을 듣고 자랐다. 어릴 때부터 행복한 느낌이 없었고 늘 우울한 표정으로 집과 학교를 다녔다고 하였다. 우울증으로 처음 병원에 가서 진단을 받고 약을 처방 받은 것은 대학교 4학년 때 집에 도둑이 들면서(별다른 일은 없었지만) 크게 놀랜 이후부터 우울증이 심해졌다고 했다. 취업과 퇴사를 반복하면서 부모님과 함께  집에서 생활하고 있다. 이 내담자는 상담을 하는 동안 가장 큰 관심은 우울증으로 인해 안수기도를 받는 과정에서 귀신이 들려서 이렇다는 진단을 받고 몇 번 축사의식도 행했으면 몇 번 의식을 잃으면서 귀신을 몸에서 쫒아낸 적이 있다고 했다. 지금도 밤마다 새벽마다 원인을 알 수 없는 지긋지긋한 우울증이 귀신들림이라고 생각하고 기도원에서 배운 축사기도문을 외우면서 스스로 축사를 한 시간씩 한다고 했다.

목회상담학을 강의하다보면 많이 받는 질문 중 하나가 귀신들림에 대해 어떻게 생각하느냐는 질문이다. 여기에는 귀신들림이 실재하는 현상으로 믿느냐하는 질문부터 귀신들림과 전적으로 정신질환을 어떻게 구분하느냐에 대한 질문까지 다양한 질문이 있다. 필자는 성경은 분명히 악한 영의 역사에 대해 언급하고 있으며 예수님의 귀신축사의 사역을 근거로 귀신들림 즉 영적인 세계가 존재함을 믿는다. 그러므로 정신장애를 심리적인 차원으로만 국한해 이해하는 것은 성경적이지 않다. 반면 심리적 요인으로 정신질환이 발병하여 약물과 적절한 심리치료가 필요한 경우임에도 불구하고 신앙적인 차원만 강조하면서 기도와 말씀으로만 치유하겠다고 하면서 중요한 치료시기를 놓쳐 병을 더욱 깊게 하는 것은 다른 학문을 통해서 역사 하시는 성령님의 치유의 자리를 축소하는 행위이다.

위에 소개된 사례의 내담자의 경우, 귀신축사가 어떻게 이루어졌는지, 어떤 항우울증약을 처방받았고 그것이 어떻게 작용했는지에 대해선 객관적인 자료가 없어서 설명이 어렵다. 하지만 귀신들림과 축사에 대해 언급할 때 영적인 차원을 무시하거나 귀신들림이 축사에 치중해서 균형을 잃기보다 오히려 자유자재로 영적인 차원과 심리적인 차원을 넘나들면서 다루는 것의 중요성을 부각하고 싶다. 밤마다 새벽마다 축사기도문을 외운다는 말 속에서 고통에서 헤어 나오기 위해 몸부림치는 내담자의 고통이 느껴졌다. 이런 고통의 원천이 되는 우울증의 뿌리를 탐색하고 분석해 나가는 과정 속에서 우울증이 우는 사자와 같이 그녀의 삶을 얼마나 황폐하고 비참하게 만들었는지를 규명해낼 수 있었다. 한편으로 축사의식을 주문과 같은 신비주의 차원으로 치부하기 보다는 오히려 자신의 힘으로는 도저히 제어가 안 되는 강력한 우울증의 마귀를 대적하고 있음을 시사하면서 죽음까지 내려가 완전히 악을 제압하고 승리하신 예수님의 절대적인 능력의 개입과 도움을 구하는 의식으로 재조명하면서 내담자에게 힘을 실어주었다.

나가는 말

목회상담가는 자신의 문제를 신학적인 문제로만 이해하는 내담자에게 심리학적인 차원을 함께 볼 수 있도록 도와주며, 또한 단순히 심리학적인 문제라고 생각하는 것들 속에서 감추어진 신학적인 문제를 볼 수 있도록 초대할 수 있다. 항우울제나 그밖의 다양한 약물치료를 통해 안정적인 상태를 빠르게 회복하게 하고 거기서 심리적인 원인들을 좀 더 명확하게 분석하며 나아가 영적인 부분까지 복합적으로 치료할 때 우울증은 회복이 어렵고 고질적인 병이 아니라 완전히 새로운 차원으로 발돋음할 수 있게 해주는 귀한 자리로 이해될 수 있다.

이런 의미에서 정신과 의사와 목회자의 긴밀한 연관과, 그리고 심리학과 신학의 두 영역을 자유롭게 넘나드는 전문적인 목회상담가는 우울증 치료에 있어서 매우 중요한 역할을 담당한다고 본다.

대니얼 프라이스의 말로 글을 맺는다.

좋은 관계가 지니는 치유능력은 결코 과소평가될 수 없다. 좋은 대상과 관계를 맺는 것은 인간의 온전함을 성취하는데 없어서는 안 될 필수 조건이며, “죄로 병든 영혼”을 치유할 수 있는 유일한 방법이라고 말할 수 있다. (Daniel Price, “Karl Barth's Anthology in Light of Modern Thought: The Dynamic Concept of the Person in Object Relations Psychology,” [미간행 박사학위논문, University of Aberdeen, 1990], 394; 드보라 밴 두젠 헌징거, 『신학과 목회상담』, 362에서 재인용)

총회 목회상담지원센터소장 취임예배 및 목회자 상담세미나

강의 3

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자기이해적 접근에서 본

우울증에 대한 이해

(그리스도인의 상처와 우울증)

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강사 : 김형준 목사

(동안교회,  총회 목회상담지원센터 소장)

강의 3
자기이해적 접근에서 본 우울증에 대한 이해 (그리스도인의 상처와 우울증)
김형준 목사(동안교회, 총회 목회상담지원센터 소장)

강의3 / 자기이해적 접근에서 본 우울증에 대한 이해

1. 우울감과 상처

A. 상처가 형성되는 과정

B. 상처가진 사람의 증상

C. 상처 난 우리 마음이해

2. 우울증의 시작과 원인

A. 욕구좌절

B. 상실

C. 자아 정체감의 문제

3. 우울증이 자신과 가족에게 미치는 영향

4. 우울증이 목회에  미치는 영향

강의 3/ 자기이해적 접근에서 본 우울증에 대한 이해

5. 우울증이 영적인 삶에 미치는 영향

6. 우울증의 이해와 해석

7. 우울증에서 벗어나기

8. 우울증 벗어난 이후에 자기관리

9. 결론

강의4 / 우울증 치료에 대한 제안

총회 목회상담지원센터소장 취임예배 및 목회자 상담세미나

강의 4

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우울증 치료에 대한 제안

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강사 : 이윤주 원장

(세이페병원장,  총회 목회상담지원센터 소장)

강의 4
우울증 치료에 대한 제안
이윤주 원장(세이페병원장, 총회 목회상담지원센터 소장)

강의 4 / 우울증 치료에 대한 제안

1. 약물치료

주요우울장애에서 항우울약물의 효과는 이중맹 연구로 잘 확립되었다. 주요우울장애 환자의 40~60%는 항우울약물의 4주 내지 8주간 치료 후 증상의 50% 이상 호전되며 35~50%는 증상이 완전히 회복된다. 그러므로 주요우울장애 환자는 적절한 항우울약물 치료가 필수적이다. 지금 사용할 수 있는 항우울약물은 작용기전이 뇌의 세로토닌, 노레피네프린 혹은 도파민 기능을 증진시키어 효과를 나타내는 것으로 추정된다. 비록 항우울약물들이 주요우울장애 치료에 효과적이지만 복부팽만감, 소화불량, 입마름, 최면, 성기능 저하, 두통 등과 같은 부작용이 나타나므로 정신과 전문의 지도를 받아 치료받아야 한다.

항우울약물의 효과는 치료 후 2~3주가 되어야 충분한 효과가 나타나므로 항우울약물 치료로 2~3주를 기다리기 어려운 응급한 경우에 전기충격요법이 효과적이다. 전기충격요법은 비교적 안전한 치료이며 효과가 빨리 나타나므로 응급한 경우에 효과적으로 사용할 수 있다. 정신병 증상을 동반한 경우에는 항우울약물과 함께 항정신병약물 치료가 필요하다.

급성기 증상이 호전되어도 항우울약물 치료를 중단하면 재발 위험이 높으므로 항우울약물 치료를 6~12개월 계속하는 것이 필요하다. 특히 정신병 증상을 동반한 경우에는 항우울약물 치료기간을 길게 잡는다. 이전에 우울장애의 병력이 없는 경우에는 단기간 항우울약물 치료 후 치료를 중단하고 관찰할 수 있으나 이전에 우울장애의 병력이 있는 재발한 경우에는 수년간 항우울약물 유지치료가 필요하다. 기분부전장애도 항우울약물 치료에 잘 반응하며 적어도 2년 동안 유지약물치료를 추천한다.

2. 정신치료

정신치료는 단독으로 혹은 약물치료와 함께 우울증 치료에 효과적이다. 정신치료는 증상의 완화와 함께 재발을 예방하고 정신사회적 기능을 회복하는 것을 목표로 한다. 최근 20회 내외의 단기 정신치료가 보편적으로 시행되지만 잘 선별된 환자에서 장기 정신치료가 필요하다. 현재 널리 시행되는 정신치료는 정신분석적 정신치료, 인지행동치료, 그리고 대인관계치료이다. 경도 내지 중등도 우울장애 환자에서 인지행동치료와 대인관계치료는 약물치료와 대등한 증상 호전 효과가 있다고 보고되었다.

(1) 인지행동치료

우울장애의 인지치료를 개발한 Beck은 우울장애 환자는 자신에 대하여 환경에 대하여 장래에 대하여 부정적 생각을 갖고 있으며 이러한 역기능적 태도를 교정하는 것을 치료의 일차적 목표로 하였다. Beck 후계자들은 인지치료에 행동치료의 요소를 통합하여 인지행동치료로 발전시켰으며 현재 우울장애 치료에 광범위하게 적용되고 있다. 우울장애의 인지행동치료는 ①부정적 사고를 검증하여, ②부정적 사고의 틀을 대치하는 새로운 사고의 틀을 찾아내어, ③새로운 태도와 행동을 학습하여 사고를 교정하므로 우울기분이 회복된다. 숙달된 치료자가 시행한 인지행동치료는 중등도 우울증 환자에서 항우울 약물치료와 대등한 효과가 있으며 재발을 예방하는 효과가 있다고 보고되었다.

인지행동치료는 다른 정신치료와 같이 치료자의 인격 특성이 중요하다. 치료자는 환자를 공감적으로 이해하여 개개 환자의 특이한 생활사에 관심을 갖고 이해하는 것이 중요하다. 인지행동치료 과정은 교육, 인지기법 그리고 행동기법의 세 가지 요소로 나눌 수 있다. 교육은 우울장애 발병, 증상, 경과 그리고 치료에 대하여, 그리고 우울장애의 인지적 특성, 역기능적 태도와 이를 유발하는 사고의 틀을 이해하도록 한다. 인지기법은 치료의 핵심적 요소이며 역기능적 사고와 태도를 교정하는 기법이다. 자동 사고를 찾아 검증하고 나아가서 자동 사고를 유발하는 역기능적 가정과 사고 틀을 찾아 분석하고 검증하여 교정하는 과정이다. 자동 사고는 개인이 직면하는 상황에서 현실과 상관없이 자동적으로 나타나는 비적응적 사고로 우울증을 유발하는 원인이다. 자동 사고를 파악하면 그 사고가 적절한가 혹은 부적절한가를 검증하여 지속적이고 반복적으로 나타나는 부적절하고 비현실적인 사고는 그 내면에 특이한 역기능적 규칙이나 가정에 근거하고 있음을 알 수 있다. 이 역기능적 가설을 검증하여 교정하는 단계로 나아간다. 예를 들어, 한 29세 젊은 남자는 “사람들이 지나가면서 인사하지 않고 나를 무시한다.”라고 생각하며 사람들에게 자주 화를 내었다. 치료자는 환자의 이러한 사고가 얼마나 현실적 사실에 근거한 것인가를 검증하여 현실에 근거하지 않은 부정확하고 왜곡된 사고라는 것을 깨닫게 한다. 나아가서 환자의 이러한 자동적 사고는 “모든 사람으로부터 인정받고 사랑받아야 한다.”는 역기능적 가정에 근거하고 있음을 파악하므로 교정할 수 있었다.

행동기법은 자동 사고와 역기능적 가정을 검증하고, 자동 사고와 역기능적 가정을 교정하기 위하여 새로운 사고를 학습하기 위하여 인지기법과 함께 사용된다. 행동기법은 목표를 이루기 위하여 치밀하게 조직하여야 효과가 있다. 보편적으로 사용하는 행동기법은 ①일상 활동을 규칙적으로 계획하고 기록하는 것, ②일상 활동을 습득하므로 즐거움을 얻는 것, ③수행할 과제를 세부로 나누어 성취동기를 강화시키는 것, ④과제를 수행하기 위하여 인지적으로 시연하는 것, ⑤일상생활에서 자기 스스로 필요를 충족하도록 하는 것, ⑥자동 사고를 유발하기 위하여 역할을 시연하는 것, ⑦신체활동, 사회적 접촉, 일, 역할 극, 시각적 상상 등으로 어려운 상황을 극복하는 것 등이다.

(2) 대인관계치료

우울장애의 대인관계치료는 우울장애를 의학적 모형으로 치료할 수 있는 장애로 이해한다. 이론적 배경은 Meyer의 정신생물학적 이론과 Sullivan의 대인관계 이론에 근거하여 환자의 현재 대인관계를 우울장애 치료에 적용하는 것이다. 대인관계치료는 증상의 형성, 사회적 대인관계 경험, 그리고 성격 유형을 치료의 세 가지 요소로 보고 접근한다. 대인관계치료는 증상을 완화시키고 사회적 및 대인관계에서 효과적인 적응 전략을 개발하는 데 치료의 초점을 둔다. 대인관계치료는 12~16주간 계속하는 우울장애의 단기 치료기법으로 성격 요인의 중요성은 인식하지만 인격의 재구성을 목표로 하지 않는다.

치료전략은 환자에게 우울장애의 발병, 증상, 경과 및 치료에 대하여 교육하고 우울장애는 치료에 잘 반응하여 예후가 좋다는 점을 강조하여 치료에 대하여 긍정적 기대를 갖도록 한다. 적절한 항우울약물 치료는 필요에 따라 사용한다. 우울장애와 관련된 대인관계 문제는 크게 애도반응, 역할 갈등, 역할 전이, 대인관계 결핍의 네 가지로 분류한다. 이들 네 가지 영역은 서로 배타적이 아니며 한 가지 이상의 영역에서 문제를 갖고 있을 수 있으나 치료의 초점은 현재 진행되는 중요한 한두 가지 문제에 집중한다. 치료는 각각의 영역에서 치료 목표와 전략을 계획하여 진행한다. 병적 애도반응의 문제는 상실을 대치할 수 있는 관계와 흥미를 확립하여 애도 과정을 촉진한다. 역할 갈등 문제는 갈등을 파악하여 역기능적 의사소통을 조정하고 기대를 재평가하기 위하여 계획을 수립하여 집행하도록 한다. 역할 전이 문제는 역할에서 자신의 역할을 긍정적으로 이해하여 제한하지 않도록 하며 새로운 역할을 습득하여 자존감을 회복하도록 한다. 대인관계 결핍의 문제는 이전의 대인관계와 현재 치료자와의 관계를 통하여 고립을 방지하고 새로운 관계를 수립하도록 한다.

구체적 치료기법은 탐구기법(exploratory techniques), 정동의 격려(encouragement of affect), 명료화(clarification), 의사소통의 분석(communication analysis),  치료관계의 활용(use of therapeutic relationship), 행동수정(behavior change) 등의 기법이 이용된다. 탐구기법은 직접 혹은 간접 방법으로 환자의 증상과 문제를 파악하는 것이다. 정동의 격려는 환자로 하여금 억압된 정동을 표현하도록 하여 고통스러운 정동을 인지하고 수용하도록 하며 나아가서 자신의 정동 경험을 대인관계에서 긍정적으로 사용하는 방법을 찾도록 하는 것이다. 명료화는 환자의 의사소통에 피드백을 주어 재구성하도록 하는 것이다. 의사소통의 분석은 역기능적 의사소통을 파악하여 효과적으로 의사소통하는 기법을 습득하게 하는 것이다. 치료관계의 활용은 치료자와의 관계에서 감정과 행동을 평가하여 다른 사람과의 관계의 모형으로 사용하는 것이다. 행동수정은 다양한 행동기법을 이용하여 새로운 대인관계 기법을 습득하고 바꾸어 가는 것이다.

(3) 정신분석적 정신치료

정신분석 측면에서 우울장애는 대상의 상실에 동반한 해결되지 않은 병적 애도, 죄책감, 자존감의 저하, 공격성의 문제 등이 핵심 갈등으로 설명한다. 정신분석적 정신치료는 증상보다 핵심 갈등의 해소에 초점을 맞춘다. 성격의 재구성은 장기 치료가 필요하며 일부 선별된 환자에서 효과가 있으나 최근의 경향은 특이한 심적 갈등에 초점을 맞추는 단기치료가 활발하게 시행되므로 우울장애의 단기 정신분석적 정신치료를 개관한다. 단기 정신분석적 정신치료는 여러 이론가들에 의하여 독자적으로 개발되었으나 각각의 이론은 몇 가지 공통점이 있다.

단기 정신분석적 정신치료는 모든 우울장애 환자에서 적절한 치료가 아니며 환자의 선택이 중요하다. 치료기간은 일반적으로 짧게는 12회에서 길어도 40회 정도로 한정한다. 그리고 치료는 몇 가지 핵심 갈등에 한정하는 것이다. 일반적으로 자살 사고를 동반한 심한 우울장애 환자, 만성 경과의 우울장애, 약물이나 알코올 장애를 동반한 우울장애 등은 단기 정신분석적 정신치료에 적절하지 않다. 단기 정신분석적 정신치료에 적절한 환자는 한정된 문제를 가진 경우, 이전에 좋은 상호의존적 대인관계의 경험이 있는 경우, 자신의 감정을 적절하게 표현할 능력이 있는 경우, 변화와 동기가 있는 경우, 자신의 문제에 대하여 개방적이고 유연한 자세를 가진 경우, 심리적 감수성이 있는 경우로 평가된다. 단기 정신분석적 정신치료에서 저항과 전이와 벙어기제의 해석 기법이 사용되지만 치료자는 정통적 정신분석적 정신치료에서 보다 적극적으로 개입한다.

*우울증의 단기 정신치료 접근법

Table 4-8. Brief psychotherapy of nonpsychotic depression

Problem area	Approach
Low self-esteem Punitive superego Aggression against self Feeling of loss Feeling of disappointment Feeling of being deceived Oral demands Narcissism Denial of pain Object relations	Explore recent insults to self-esteem; relate recent precipitants to past traumata. Explore superego formation and relation to current problems; facilitate catharsis. Make patient aware of aggression by one part of self on another part. Examine early losses in relation to present: examine passive-dependent demands. Deal with anger toward disappointing love object: relate this to transference, if appropriate. Examine past "broken promises"; work through paranoid feelings. Examine history of depression secondary to unmet demands; relate to transference. Explore excessive need to be loved. Facilitate catharsis of covert rage. Explore overly critical parenting and excessive need to please others; relate to transference.

Source. Extensively modified from Bellak 1981.

*경과와 예후

우울장애는 시간이 경과하면 스스로 회복하지만 만성으로 재발하는 빈도가 높다. 주요우울장애 환자들에서 80% 정도는 한 번 이상 재발을 경함하며 평균 5회 정도 재발한다. 우울증 삽화에서 회복하는 시간은 치료받지 않은 경우 6~12개월 지속하며 치료받으면 3개월이 걸린다. 주요우울장애로 입원 치료받은 환자들 중 25%는 6개월 이내에 재발하며, 50%는 2년 이내에 그리고 75%는 5년 이내에 재발한다. 주요우울장애로 진단된 환자들 중 5~10%는 이후 양극성장애로 진단되었다. 기분부전장애의 20%는 경과 중 주요우울장애로 그리고 20%는 양극성장애로 진단된다. 주요우울장애에서 좋은 예후와 관계있는 요인들은 경한 증상, 짧은 유병기간, 좋은 병전 기능상태, 안정된 가족환경 등이며, 물질관련 장애, 기분부전장애, 불안장애와 같은 다른 정신장애를 동반한 경우, 그리고 이전의 우울장애 병력이 있는 경우는 예후가 좋지 않다.

총회 목회상담지원센터소장 취임예배 및 목회자 상담세미나

참고자료

제1회 목회자 상담세미나1

“불안문제해결, 어떻게 할 것인가?”

1. 정신과 전문의가 본 불안문제

이윤주 원장

(세이페병원장,  총회 목회상담지원센터 소장)

2. 목회자의 정체성을 통해 본 불안문제

장동학 목사

(하늘꿈 연동교회)

3. 평신도의 불안문제와 목회상담적 접근

김정선 박사

(정선심리상담소,  총회 목회상담지원센터 소장)

4. 불안에 대한 치료적 접근과 제안

이윤주 원장

(세이페병원장,  총회 목회상담지원센터 소장)

참고자료 1
정신과 전문의가 본 불안문제
이윤주 원장(세이페병원장, 총회 목회상담지원센터 소장)

참고자료 1 / 정신과 전문의가 본 불안문제

I. Psychological Disorders의 분류

Mood

disorders

Thought

disorders

Behavior

disorders

Anxiety disorders

Depression

Bipolar

in Childhood

Adolescence

Adulthoo

Schizophrenia

Psychosis NOS

기타  Psychophysiological disorders

Substance-related disorders: alcoholism etc.

Sexual and Gender Identity disorders

Personality disorders

II. Anxiety의 종류

1. Behavioral Definitions

(1) Excessive and persistent daily worry about several

life circumstances that has no factual or logical basis

(2) Motor tension such as restlessness, tiredness,

shakiness, or muscle tension.

(3) Autonomic hyperactivity such as palpitations, shortness

of breath, dry mouth, trouble swallowing, nausea, or diarrhea.

(4) Hypervigilance such as feeling constantly on edge,	experiencing concentration difficulties, having trouble falling or

staying asleep, and exhibiting a general state of irritability.

2. Anxiety의 종류

(1) Normal or neurotic

(2) Moderate or Intense

(3) State or Trait

3. Phobia의 종류

(1) Specific phobia
(2) Social phobia
(3) Agoraphobia

III. Major Anxiety Disorders

1. Phobia

Fear and avoidance of objects or situations that do not present any	real danger.

2. Panic Disorder

Recurrent panic attacks involving a sudden onset of	physiological symptoms, such as dizziness, rapid heart rate, and trembling, accompanied by terror and feelings of impending doom; sometimes accompanied by agoraphobia, a fear of being in public places.

3. GAD

Generalized anxiety disorder: Persistent, uncontrollable worry, often about	minor things.

4. OCD

Obsessive-compulsive disorder: The experience of uncontrollable thoughts, impulses, or images-obsessions-and repetitive behaviors or mental	acts-compulsions.

5. PTSD

Posttraumatic stress disorder: Aftermath of a traumatic experience in which	the person experiences increased arousal, avoidance of stimuli associated with the event, and anxiety caused by recalling

6. ASD

Acute stress disorder: Symptoms are the same as those of posttraumatic stress disorder, but last for for weeks or less

IV. 불안장애의 요인

1. The Biopsychosocial Perspective

(1) Biological factors

A. CNS arousal-SNS overarousal

B. GABA deficiency

C. Genetic factors-physiology

(David Sheehan's 7 stages of anxiety)

(2) Psychological Factors

A. Threat

B. Conflict

C. Fear

D. Unmet needs (6S)

E. Individual differences

F. Psychoanalytic and object-relations

(3) Sciocultural Factors

A. Alfred Adler's social roots of anxiety

B. Harry stack sullivan

2. Morton Reiser's (1975) hypothesis-the "vicious cycle" in AD

3. Mineka's & Dinardo's study of phobia

4. Ron's case review

참고자료 2
목회자의 정체성을 통해 본 불안문제
장 동 학 목사(하늘꿈연동교회)

1. 목회자의 정체성 혼돈

1) 목회자는 하나님께서 택하신 특별한 종이라고만 생각하기 때문이다.

2) 목회자는 일반적인 교인들과 똑 같다고만 생각하기 때문이다.

3) 목회자는 교인들의 태도에 따라 정체성이 형성되기 때문이다.

2. 목회자와 불안

참고자료 2 / 목회자의 정체성을 통해 본 불안문제

1) 목회자의 불안을 일으키는 요인들

㉠ 목회자도 죄인이기 때문이다.

㉡ 목회자도 사람들의 인정을 먹고 살고 싶기 때문이다.

㉢ 목회자는 교인들을 변화시키고 싶어 하는 강한 욕구가 있기 때문이다.

㉣ 목회자끼리 경쟁의식이 있기 때문이다.

㉤ 목회자에게 가족 생계가 연결되어 있기 때문이다.

㉥ 목회자에게 섬기는 교회가 영원히 있어야 할 곳이라고 생각하지 않기 때문이다.

㉦ 목회자도 자란 환경에 영향을 받기 때문이다.

2) 목회자가 가지고 있는 불안을 만드는 거짓체계

㉠ 목회자의 성품은 좋아야 한다?

㉡ 목회는 크게 해야만 성공하는 것이다?

㉢ 목회자는 가난해야 한다?

㉣ 목회자는 교인들의 모든 문제를 책임져야 한다?

㉤ 목회자는 모든 사람에게 존경을 받아야 한다?

㉥ 목회자가 미래를 걱정하면 믿음이 없는 것이다?

㉦ 목회자는 가정보다 교회를 우선적으로 생각해야 한다?

㉧ 목회자는 아프면 능력이 없는 것이다?

3) 성경에 나타난 목회자의 불안 해결방법

요20:19 이 날 곧 안식 후 첫날 저녁 때에 제자들이 유대인들을 두려워하여 모인 곳의 문들을 닫았더니 예수께서 오사 가운데 서서 이르시되 너희에게 평강이 있을지어다.

시 43:5 내 영혼아 네가 어찌하여 낙심하며 어찌하여 내 속에서 불안해하는가 너는 하나님께 소망을 두라 그가 나타나 도우심으로 말미암아 내 하나님을 여전히 찬송하리로다.

3. 결 론

하나. 목회자의 불안은 목회자와 개인 자아의 갈등으로 일어난 자기 문제이므로 해결방안을 다른 곳에서 찾지 말고 자기 안에서 찾아야 쉽게 불안이 해결될 수 있다.

하나. 교인들도 자기중심적이므로 교인들의 요구에 반응을 하지 말고 목회 철학 안에서 교회를 섬기면 자기 불안을 회복에 도움이 될 것이다.

하나. 목회자의 자존감은 불안과 밀접한 관련이 있다. 따라서 영적인 훈련을 물론 자기 마음을 보는 훈련을 받고, 가정에서 인정을 받는 것이 꼭 필요하다. 또한 육신의 건강을 위해 자신에게 맞는 운동을 꾸준하게 하여 불안한 마음을 예방 하는 것도 매우 중요한 방법이라고 할 수 있다.

참고자료 3
평신도의 불안문제와 목회상담적 접근
김정선 박사(정선심리상담소, 총회 목회상담지원센터 소장)

들어가는 말

사람들은 누구든지 살다 보면 불안을 느끼고 경험하게 된다. 정신장애의 진단 및 통계편람(DSM IV)에서는 불안을 내면적이거나 외면적일 수 있는 미래의 위험이나 고통에 대한 막연한 예감과 이에 수반하는 일정한 생리적 반응을 총칭하는 것으로 정의를 내리고 있다. 일반적인 불안과 달리 불안의 정도가 심하고 불안이 지속적으로 나타나는 경우 불안장애로 구분되며 이 경우는 전문적인 진단과 치료가 요구된다. DSM-IV 에서는 불안장애를 크게 광장공포, 사회공포, 단순공포, 공황장애, 범불안장애, 강박장애, 외상후 스트레스장애 등의 범주로 구분하며 이에 대한 구체적인 진단기준을 설명해 놓고 있다.

여기서는 목회자들이 목회현장에서 접할 수 있는 불안문제들을 구체적인 몇 가지 사례들을 들어서 목회돌봄과 상담 차원에서 어떻게 효과적으로 다룰지에 대해 살펴보고 마지막 부분에서는 일반상담과 차별화 될 수 있는 영적인 차원과 불안의 문제에 대한 목회상담적 접근의 가능성을 살펴보려고 한다.

불안 사례

* 사례 1. 입원해서 수술을 앞두고 있는 박집사

남편과 자녀 두 명과 함께 착실하고 모범적으로 교회생활을 하던 박집사가 허리에 문제가 생겨서 수술을 앞두고 입원해 있다. 그렇게 위험한 수술도 아니고 전체적인 건강상태도 양호한 편이라 큰 걱정은 하지 않아도 된다는 의사의 말을 들었지만 박집사는 수술자체에 대한 걱정과 함께 집에 남겨진 가족들로 인해 몹시 불안해하고 걱정하고 있다.

* 사례 2. 누군가 내 곁을 떠나는 건 더 이상 못 참아요

50대 여성으로 아들이 군대에서 사고로 죽음을 당함. 몇 년전 남편이 지병으로 사망한 후 교우들에게 많은 지지와 위로를 받으면서 이후 매우 적극적으로 교회생활에 참여하면서 신앙생활을 하고 있다. 얼마전 이 성도가 힘들 때마다 기도와 격려를 해주던 목회자가 개인 사정상 교회를 사임하고 곧 이민을 가시게 될 것이라는 이야기를 들은 이후 갑자기 심각한 우울증세를 보이고 더 이상 살고 싶지 않다고 호소를 함.

* 사례 3. 또 유산될까봐 불안한 부부

참고자료 3 / 평신도의 불안문제와 목회상담적 접근

30대 후반 부부로 간절히 아이를 원하지만 3번 임신이 모두 유산이 된 부부. 나이도 있고 앞으로 임신을 다시 시도할 경우 산모의 건강에도 무리가 될 것이라는 의사의 진단을 받음. 아이를 너무 원하지만 또 다시 유산된다면 그 후유증이 두려워서 어떻게 해야 할지 마음을 정하지 못하고 불안함. 가임 기간도 얼마 남지 않았다는 조급함과 동시에 또 다시 유산을 하면 정신적으로 견디기 어려울 것이라는 두려움 등으로 불안과 초조감을 호소함.

* 사례 4. 사람들 앞에서 말해야 하는 성경공부 시간이 부담이 되는 청년

말수가 적고 조용한 성품의 20대 후반 남성으로 사람들 앞에서 자기 의견을 말하는 것이 매우 어렵게 느껴진다. 회사에서도 일 관련해서 프레젠테이션을 맡게 되면 식은땀이 나고 얼굴이 붉어지고 숨이 차는 것 때문에 되도록 그런 자리를 피하고 피할 수 없는 일만 겨우 소극적으로 하는 형편이다. 과거에 지하철과 집에서 갑자기 심장이 식은땀이 흐르고 숨이 가빠지면서 기절하지 않을까 싶을 정도의 공황장애를 겪은 뒤로 늘 그런 증세가 다시 나타날까봐 두렵고 불안하다. 특히 성경공부 모임에 매주일 자기 의견을 발표하거나 기도를 시켜서 교회 청년부 모임도 그만 두고 싶지만, 아버지가 장로로 재직 중이라 어쩔 수 없이 나가고 있다. 하지만 매주일 아침마다 머리가 아플 정도로 긴장되고 불안하다.

* 사례 5. 아버지처럼 될까봐 불안한 청년

30대 초반 청년으로 대학을 졸업하고 마땅한 직업 없이 아르바이트로 용돈을 벌어 생활함. 아버지는 개척교회를 하셔서 현재 성공적인 목회를 하는 목회자로 불같은 성격으로 아내와 자녀들에게 폭언과 폭력을 일삼으며 집에서 마음에 들지 않는 교인에 대해서는 욕을 하곤 한다. 이런 아버지의 모습에 환멸과 경멸을 하며 아예 얼굴을 마주 대하는 것조차 싫다고 함. 무력감과 우울한 기분 때문에 상담소를 찾았고 마음을 잡고 신학교에 가려고 시험공부만 하면 집중을 할 수 없고 미래에 대한 막연한 불안감을 호소함.

* 사례 6. 의존적이고 끊임없이 도움을 원하는 성도 때문에 지친 목회자

목회상담을 전공하고 열심히 성도들을 돌보고 상담을 하고 있는 담임 목회자이다. 오랜 목회사역 동안 기쁨으로 사람들을 돌보고 상담을 하였지만 어느 순간 변화되어 보이는 것 같다가도 결국 제자리로 돌아오는 듯한 사람들의 모습을 보면서 점차 회의를 느끼기 시작했다. 진짜 사람은 변화될 수 있는 건지에 대한 의문과 함께 자기 자신의 무능력함에 화가 나고 점점 무기력해진다고 함.

사례를 통해 본 불안에 대한 목회상담적 접근

사례 1은 단순하고 정상적인 범위의 불안사례로 목회현장에서 흔하게 접하는 내용이다. 박집사는 “너희는 아무것도 염려하지 말라” 라는 성경말씀도 있는데 그리스도인인 자신이 불안해하는 것에 대해 불편하게 생각했고 자신이 좋은 신앙인이 아니라는 죄의식도 있어서 그동안 이런 불안에 대해 터놓고 이야기하기가 어려웠다. 박집사를 심방한 목회자는 짧은 시간이지만 수술을 앞둔 상황에서 불안을 느끼는 것은 정상적인 반응임을 일깨워 주었으며 내담자로 하여금 자신의 불안한 감정에 대해 터놓고 이야기하도록 격려했다. 자신의 감정을 털어놓으면서 내담자는 어떤 문제가 자신을 불안하게 하는지에 대해 구체적으로 알게 되었고 나아가 자신의 잘못된 신념(믿음이 좋은 사람은 염려하면 안된다)에 대해 바른 신학적인 안내를 받게 되었다.

여기서 고통당하는 성도를 돌보는 목회자나 목회상담자에게 도움이 될 수 있도록 패터슨(Wilber George Patterson)의 고통에 대한 분류를 살펴보자.

* 급성적 아픔: 질병이나 수술로 인한 아픔으로 6개월 미만의 지속기간을 가진다. 자신의 상태에 따른 결과를 두려워하거나 아픔 자체 혹은 자신에게 미칠 결과에 대해 불안해한다. 이런 사람들에겐 그들이 경험하는 아픔을 말로 표현할 기회를 주며 그들의 상태를 구체적이고 상세하며 실질적으로 다짐해 주는 것이 도움이 된다.

* 만성적 아픔: 보통 6개월 이상 계속 되는 아픔으로 다양한 사회적, 정서적 요인들에 의해 강화된 복합적인 반응으로 이해한다. 급성아픔과는 달리 만성아픔을 겪는 사람들은 자신의 아픔을 이야기하는데 별 위로를 받지 못할 뿐만 아니라 오히려 아픔을 강화시키기도 한다. 만성적 아픔에는 오히려 기도와 투약, 육체의 긴장완화를 위한 기술, 그리고 몸이 정신을 지배하는 것을 방지하는 차원의 몸과 정신의 통일체로서의 인격통합을 목표로 하는 중재활동이 유익하다.

* 불치의 아픔: 불치의 아픔을 겪는 사람은 그것을 죽음이 다가오는 신호로 인식한다. 다차원적인 상실의 경험이고 강렬한 감정들이 혼재하며 이 중 강렬한 감정이 뭔지 탐구하도록 도와줄 수 있다. 특히 임종환자의 경우 버림받지 않을 것이라는 사실을 상기시켜 주는 것이 중요하다.

정신분석 이론에서 불안에 대한 치료는 일반적으로 내담자의 무의식에 감추어진 불안의 요소를 알아내고 내담자의 자아를 강화시켜서 더 이상 억압과 같은 비효과적인 방어기제의 사용을 막는데 있다. 또한 상담이론에서 경청, 수용, 공감적 이해, 존중 등의 개념은 치유과정에서 필수적인 요소들이다.

사례 2의 경우 자신을 지지해주고 지탱해주던 목회자의 예견된 상실감은 그동안 무의식에 저장되어 있던 아들의 죽음과 남편의 죽음으로 인한 극심한 상실감과 슬픔의 고통을 활성화시켰다. 상담 초기의 과제는 내담자로 하여금 자신의 슬픔과 상실에 대해 적극적으로 탐구하고 직면하면서 충분히 애도하게 하는 것이다.

사례 3의 경우도 아이를 가지지 못하는 상실감과 나아가 여러 번의 유산을 통해 겪은 상실과 슬픔의 문제를 먼저 살펴보면서 차차 아이를 낳는다는 의미와 아이를 가질 수 없다는 것이 내담자에게 어떤 의미인지 구체적으로 탐구하는 시간이 필요하다. 이 여성의 경우 아이를 가지지 못한다는 사실 자체도 슬픈 경험이지만 내면의 은밀한 욕구는 자라면서 한 번도 자신을 인정해주지 않은 부모에게 손주를 안겨드리면 마침내 자신을 인정해줄 거라는 생각을 했었다. 또한 자신이 끝내 아이를 낳지 못하면 남편이 결국 자신을 버리고 아이를 낳아줄 수 있는 다른 여자에게 떠나버리고 말거라는 두려움도 있었다. 아직 발생하지 않았지만 앞으로 닥칠 불행한 일을 예견함으로 발생하는 불안에 대해선 나중에 조금 더 다루어 보도록 하고 여기선 불안과 밀접하게 관련되어 있는 슬픔과 상실에 대해 살펴보려고 한다. 슬픔과 상실의 경험은 인간이라면 누구도 피할 수 없는 경험이라는 점에서 상실과 슬픔에 대한 깊은 이해와 통찰은 매우 중요하며 상실의 유형과 가변적인 요소는 상실과 슬픔을 이해하는데 좋은 자료가 될 수 있다.

* 상실의 6가지 타입

1. 물질적인 상실(material loss): 중요한 애착이 형성된 친숙한 곳이나 어떤 사물의 상실이다.

2. 관계의 상실 (relationship loss): 다른 상대방과의 이야기하고 감정을 나누고 사랑을 나누고 싸우거나 만지거나 하는 등의 기회를 상실하는 것을 말한다. 관계의 상실은 성장과정의 한 부분임에도 불구하고 고통스러운 경험이며, 죽음은 일반적으로 가장 극심한 관계의 상실이다.

3. 내부심리적인 상실 (intra-psychic loss): 감정적으로 중요한 자신의 이미지의 상실, “이렇게 되어야 하는 것”에 대한 상실, 미래의 계획에 대한 포기, 꿈의 좌절 등을 통한 상실로, 이 상실은 변화의 시기나 어떤 과업을 완수했을 경우에도 경험한다.

4. 기능적인 상실 (functional loss): 육체의 근육이나 신경조직의 기능의 상실을 말한다. 또한 자연스럽게 받아들이는 노화 현상도 기능적인 상실에 속하고 고통스럽고 슬픈 경험일 수 있다. 기능적인 상실은 종종 자치성의 상실을 수반하고 슬픔의 표현이 분노로 나타나기도 한다.

5. 역할의 상실: 특별한 사회적 역할이나 사회 지위의 상실을 역할의 상실로 본다.

6. 체제의 상실 (systemic loss): 아이가 대학을 가거나 결혼을 해서 집을 떠날 때 다시는 집이 예전과 같지 않다라는 느낌이 체제의 상실이다.

이런 상실들은 한 타입이 우세할 수 있지만 일반적으로 두 가지 이상의 혼합으로 된다.

* 상실의 다른 가변적 요소들

1. 피할 수 있는 상실 VS 피할 수 없는 상실

2. 일시적 상실 VS 영구적 상실

3. 사실적 상실 VS 상상의 상실

4. 예측된 상실 VS 불시의 상실

5. 떠난 주체 VS 남겨진 대상

사례 4의 경우는 불안장애 진단을 받은 사례로 공황발작을 동반한 불안사례이다. 공황장애가 일어나는 경우 선행적으로 충격적인 사건을 경험하고 난 직후에 발생하는 경우가 종종 있는데 이 사례의 경우 교통사고가 크게 난 직후와 스트레스를 많이 받던 시간이 맞물리면서 공황장애를 겪었다. 성장과정을 분석하는 과정에서 부모, 형제간의 역동(강압적이고 갑작스럽게 화를 내는 아버지로 인해 천성이 조용하고 내성적인 내담자는 어릴 때부터 깜짝 깜짝 놀라고 스트레스를 많이 받음)이나 원가족으로 부터 뿌리 깊게 내려오는 버려짐의 이슈와 동시에 반드시 성공해야 한다는 압력 등이 지금의 문제와 어떤 연관이 있는지에 대한 통찰이 생겼다. 그러나 이 사례의 경우처럼 당장 사람들 앞에서 발표할 때 진땀이 나거나 공황발작이 또 생길까봐 지하철을 탈 때마다 불안하고 회피하는 경우 무의식의 분석도 좋지만 지금 당장 불안을 감소시켜 주고 공황발작에 대한 대비 등을 다루어 주는 것이 시급하며, 따라서 인지행동적인 접근이 좀 더 유용하다.

* 긴장감스케일 만들기: 이 내담자의 경우 스트레스가 심해지면 긴장감이 고조되고 이것이 지속되면 강박적인 사고가 생기고 이 단계가 넘어가면 강박적인 행동(한곳을 뚫어지게 응시한다거나 한 가지 주제에 골똘히 생각하느라 주위 사람들의 이야기를 듣지 못하고 지나치는 등)을 하게 됨으로 자신이 이런 상태로 될까봐 늘 불안해하게 된다. 긴장감의 강도에 따라 점수를 매기고 그때 자신의 행동특징을 적게 하고 조절능력이 상실되는 점수를 정해서 그 점수에 도달하기 얼마전부터 방지하기 위한 구체적인 전략을 세워두고 지키게 하는 것이 필요하다. 예를 들면  잘 보이는 곳이나 수첩에 행동전략 적어 놓거나 자신에게 필요한 말 적어 놓을 수 있다.

* 사고의 틀 새롭게 바꾸기: 스트레스를 받아 식은땀이 나거나 호흡이 가빠질 때 과거에는 그것이 공황장애 전조 현상으로 인식하고 더 불안했다면 이제는 심호흡을 하면서 지금 이 현상은 전조현상이 아니라 좀 더 주의 깊게 내 자신의 컨디션을 살펴보라는 긍정적인 신호로 받아들이고 그렇게 자기 암시를 하는 것이 필요하다.

사례 5에서는 아버지에 대한 분노와 목회자 자녀로 살아가면서 겪은 불만과 어려움에 대한 탐구가 이루어지면서 어릴 때의 상처로 인해 자신 안에 억압된 분노의 감정을 다루면서 자신에 대한 깊은 이해가 생겼다. 또한 원가족 이야기를 통해 어린 시절 불운했던 아버지에 대해 알게 되면서 아버지에 대한 시각이 달라진다. 폭력성 또한 감당하기 어려운 아버지 어린 시절의 상처로 인함을 알게 되면서 화해와 치유가 일어난다. 또한 내담자는 고등학교 시절 하나님을 깊이 만나는 체험을 하였고 이때 목회자에 대한 사명을 받았지만 자신도 결국 아버지와 같은 이중적인 목회자가 될 거라는 매우 비관적인 생각(내담자는 다른 목회자들에 대해서도 실망감을 많이 가지고 있음) 때문에 신학교에 가는 것을 주저하고 방황하는 사실을 발견하게 되었다. 목회자에 대한 환멸은 곧 자신의 미래에 대한 환멸로 이어지고 미래에 대한 환멸은 무력감과 우울한 감정으로 연결되었다.

앤드류 레스터의 임상적 우울증과 절망에 대한 구분에 대한 고찰과 절망을 가져오는 요인목록은 목회상담가에게 유익한 통찰을 준다.

* 임상적 우울증과 절망의 차이

1. 절망은 임상적 우울증의 증상들(전에는 기쁨을 주던 일들에 대한 흥미를 잃음; 식욕 감퇴나 증진으로 인한 심각한 체중감소나 증가; 불면증이나 수면과다; 정신운동의 동요나 지연; 심신의 피로나 정력감퇴; 무가치하다는 느낌이나 부적절한 죄책감; 사고 능력이나 집중력의 감소; 자살이나 죽음에 대한 생각 등)이 나타나지 않아도 극단적인 형태로 존재할 수 있다.

2. 임상적 우울증은 상실이나 실망과 결합되는 반면 절망은 좀 더 보편적인 의미상실이나 삶의 환멸과 결합되는 것처럼 보인다.

3. 임상적으로 우울한 사람도 미래에 대한 무력감과 부정적인 생각을 하지만 절망에 빠진 사람들은 좀 더 철학적인 의미에서 미래가 무의미하다고 느낀다.

4. 우울한 사람들은 종종 수치심과 죄책감을 통해 표출되는 개인적인 무가치성을 의식하는 반면 절망에 빠진 사람들은 자신에 대해 그리 부정적인 반응을 보이지 않는다.

5.임상적 우울증은 상담이나 심리치료적 중재에 좋은 반응을 보이는 반면 절망은 좀 더 반항적이다.

* 절망을 가져오는 요인들

1. 미래 이야기의 상실

2. 미래 이야기의 단절

3. 자기가 되기를 거부함

4. 과거와 미래를 주장하는데 실패함

5. 현재의 경계선에 머무름

6. 유한한 미래 이야기에 말려듦

7. 공허에 직면하기

8. 부정적인 하나님 이미지

사례 6은 목회현장에서 목회와 상담을 하시는 분들은 대부분 공감할 수 있는 내용이다. 이 사례의 목회자는 목회상담을 전공하는 사람으로 개인감독을 통해 이 특정 사례에 대한 이론과 기술적인 측면에서 충분히 전문적인 지도를 받고 있었다. 분석을 통해 자신이 돌보는 성도의 성공적인 변화를 자신의 목회사역의 평가기준으로 여긴 것에 대한 불합리한 신념과 자신의 업적이나 자신에 대한 다른 사람들의 긍정적인 평가는 무시하고 부정적인 피드백이나 실패했다고 생각하는 사건만 선택적으로 과대 인식하는 인지오류 등에 대한 통찰이 생겼다. 또한 과거 경험한 거절감과 부당한 편애로 인한 상처와 자신의 인정욕구와 완벽주의적 성향의 관계를 이해하는 것도 많은 도움을 주었다. 그럼에도 불구하고 변화는 일어나지 않을 것이고 주위 사람들에게 늘 손을 내밀며 귀찮게 할 것이라는 이 성도에 대한 목회자와 다른 교회성도들의 부정적인 시각은 미해결로 남아 있었다. 이 문제를 해결하는데 도움을 주었던 것은 지금까지의 관계 패턴 속에서만 이 성도를 이해할 땐 희망이 없어 보이고 결국 무기력해질 수밖에 없지만 새로운 관점, 즉 지금은 이렇지만 앞으로, 언제가 될지는 모르지만 하나님의 치유의 능력으로 이 성도가 변화될 것이라는 희망과 그런 모습을 꿈꾸면서 현재의 답답한 모습을 볼 때 동시에 미래의 변화된 모습을 함께 떠올릴 때 지치지 않고 소망가운데 바라 볼 수 있었다.

* 불안에 대한 목회상담적 관점

불안은 신학적으로도 매우 중요하게 다뤄지고 있다. 이를테면 폴 틸리히(Paul Tillich)는 불안을 비존재(nonbeing)의 위협에 대한 반응로 이해했다. 여기서 비존재란 단순히 죽음의 위협뿐만이 아니라 죄책과 무의미의 위협도 포함한다. 틸리히에 따르면 비존재에 대한 불안을 극복하는 유일한 길은 비존재를 우리의 존재 안에 수용함으로써 용기 있게 대면하는 것이다. 라인홀드 니버(Reinhold Niebuhr)에 있어서도 불안은 인간 존재의 핵심적인 개념이다. 그는 불안이 인간의 자유와 유한성에서 유래한다고 보았다. 이렇듯 신학자들은 인간 실존을 위협하는 비존재 혹은 무라는 관점에서 불안을 이해하려고 했다.

제임스 로더(James Loder)는 여기서 한 걸음 더 나아가 심리학적으로 불안을 논의한다. 그는 인간이 된다는 것은 자기(selfhood), 삶의 세계(the lived world), 거룩(the Holy), 공허(the void)의 4가지를 포함한다고 본다. 그는 출생의 충격, 9개월까지의 얼굴을 맞대는 대상의 부재가 실존 전체를 위협하는 원형적인 체험이라고 이해한다. 자아는 이러한 실존적인 부정을 기능을 강화시켜 해결하려고 하는데, 모든 단계를 성공적으로 거친 능력 있는 자아라고 하더라도 인생의 공허와 무의미를 근본적으로 해결할 수는 없다. 오직 거룩의 차원이 인격의 중심 안에 자리잡을 때에, 자아는 부재와 버림받음에 대한 걱정을 물리치고 방어적인 에너지를 해방시켜 자아의 능력이 더욱 향상될 수 있다. 따라서 목회신학적 관점에서는 불안은 단순히 자아를 지지하고 그 능력을 향상시킨다고 해서 해결되는 것이 아니라 하나님을 만나고 의지하여 인간의 근본적인 불안에서 해방될 때만이 근본적으로 해소된다고 말할 수 있다.

목회상담학자인 엔드류 레스터는 이러한 신학적 논의를 목회상담에 적용하여 발전시킨다. 그는 인간은 과거, 현재, 미래의 세 가지 시제로 시간의식을 경험한다는 전제 하에 기존의 심리학 이론과 행동과학 이론들은 인간의 과거와 현재에만 관심을 집중하고 미래차원은 간과하는 오류를 범한다고 지적한다. 심리학에 영향을 받은 목회상담자 역시 과거와 현재를 탐구하고 평가하는 훈련은 받아왔지만 미래차원을 발견하고 평가하는 훈련은 전무하다. 따라서 그는 미래차원을 적극적으로 목회상담에 끌어들일 필요성을 지적하고 희망의 목회신학을 제안한다.

이러한 미래차원은 불안을 치유할 때도 중요하다. 불안은 이미 발생한 일이나 현재 발생하고 있는 일이 아니라 앞으로 발생할 수도 있는 일에 대해서도 일어나며, 불안의 정도는 그 상황이 우리의 미래에 어떤 식으로 부정적인 영향을 미치게 될 것인가에 관한 우리의 순간적인 해석에 따라 결정된다. 따라서 불안을 진단하고 치유하는데 미래차원을 도입하는 것은 필수적이다.

* 미래이야기 탐험 (희망회복 시키기 전략)

1. 미래이야기의 요청

2. 미래이야기의 추적과 확장

3. 상황이야기 듣기

나가는 말

우리 기독교인들은 유한한 것들을 창조하신 궁극적 실재이신 무한한 하나님을 믿는다. 또한 ‘하나님은 사랑이시다’ 라는 말 속에 들어 있는 관계적이며 인격적이신 하나님께서 십자가라는 상징을 통해 고난이 인간의 삶의 실재임을 확신시키며 동시에 고난의 한가운데 우리와 함께 하시는 분임을 확신한다.

피조물로서의 인간의 유한성을 인정하는 기독교인들은 또한 상실로 인한 외로움과 슬픔, 배신과 부조리에 의한 불의, 무기력감과 공허감, 나아가 거대한 악의 실체를 인정하며, 부인하지 않는다. 다만 우리들은 이러한 문제에 직면할 때 무로 가득한  공허만을 보는 것이 아니라 그 공허 안에도 그리고 그것을 뛰어넘는 살아계시고 역사하시는 초월적인 하나님을 발견한다는 사실을 믿는 것이다.

목회상담자는 불안의 고통으로 괴로워하는 사람들에게 심리적이고 감정적인 차원을 돌볼 뿐만 아니라 불안의 영적인 차원의 해결, 즉 초월적인 존재 하나님을 소개하고 그 만남과 관계의 문제까지 다룰 때 그 역할을 완수했다고 볼 수 있다.

왜냐하면 목회상담가는 “모든 피조물들 가운데” 그 어떤 것이라 할지라도 궁극적으로 “우리를 우리 주 그리스도 예수안에 있는 하나님의 사랑으로부터 끊을 수 없다”(롬8:39)는 사실을 굳게 확신하기 때문이다.

참고자료 4
불안에 대한 치료적 접근과 제안
이윤주 원장(세이페병원장, 총회 목회상담지원센터 소장)

V. The Bible and Anxiety

참고자료 4 / 불안에 대한 치료적 접근과 제안

1. In the form of realistic concern- a daily pressure on the apostle

2. As fret and worry

(1) the Psalmist's mind

(2) the Sermon on the Mount

VI. Assessment

1. Practical Guideline

(1) When it becomes problematic (Bentley & Walsh, 1996)

(2) Quick Reference

(3) Mental Status Description

(4) DSM-IV  Criteria

2. Laboratory Test

(1) HAS

(2) STAI-X-1

(3) STAI-X-2

(4) K-SAD

VII. The Effects of Anxiety

1. Physical Reactions

2. Psychological Reactions

3. Defense Reactions

4. Spiritual Reactions

VIII. Treatment Directions

1. Somatic Approaches

(1) Benzodiazepines

(2) Tricyclics

(3) Buspirone

2. Psychotherapeutic Approaches

(1) Biofeedback

(2) Relaxation Training

(3) Cognitive restructuring

(4) Psychoanalytic Approach- Object Constancy

& Corrective Emotional Experience

(5) Rogerian Therapy

(6) Beck's CBT

(7) Collin's Counseling

3. A Christian Response

(1) Phil. 4:4

(2) Phil. 4:5

(3) Phil. 4:6

(4) Phil. 4:8

(5) Preventing Anxiety- Phil. 4 ing giving support by showing Christ's love ("Perfect love drives out fear")

4. Sample Treatment Plan

(1) Integrative Approach

(2) 불안증상개선에 도움을 되는 suggestion

(from 정신과 임상검사지침서)

IX. Discussion Topics

(1) 언제 전문가에게 refer하는가?

(2) 목회현장에서 불안장애를 가진 성도를 어떻게  identify 할 수 있는가?

(3) 목회자로서 불안해하는 성도를 어떻게 도울 수 있는가?

(4) 나 자신의 불안문제를 어떻게 다룰 것인가?

(1) HAS

(2) STAI-X-1

(3) STAI-X-2

(4) K-SAD

총회상담학교 이사회 명단

직책	이 름	노 회	교 회	이메일	전화번호
이사장	손인웅 목사	서울강북	덕수	ducksoo1@hanapos.com	02-741-5161 011-9068-5165
부이사장	강신원 목사	서울남	노량진	pastor@nrjch.or.kr	02-814-3425 010-2272-3425
서기	김예식 목사	서울강남	예심	yeshim@empal.com	02-521-4105 010-5265-2568
회계	황해국 목사	서울서북	일산세광	kook9191@empal.com	031-905-9191 011-718-7827
이사	권위영 목사	서울	서울숲	weleader@hanmail.net	02-465-8341 010-8522-6043
이사	황영태 목사	서울	안동	revhwang@andongch.org	02-733-3395 010-3732-3396
이사	서은성 목사	서울북	상신	seoydpc@hanmail.net	02-936-7071 011-9510-0691
이사	김의식 목사	영등포	화곡동	euisiglove@hanmail.net	02-2603-6221 010-6237-3072
이사	장동학 목사	경기	하늘꿈 연동	ggam123@empal.com	031-297-0277 010-4403-0691
이사	김대동 목사	서울강동	구미	kainos@yonsei.ac.kr	031-714-0014 010-4564-3947
이사	손신철 목사	인천	인천제일	fpci1946@naver.com	032-763-0661 011-746-0665
이사	이중삼 목사	대전서	대덕	jclee861@paran.com	042-861-3846 011-9796-1491
이사	김동문 목사	전주	완산	kitomoon@hanmail.net	063-282-8491 010-8626-8595
이사	조택현 목사	전남	광주서남	pes7900@hanmail.net	062-652-2218 010-2456-8322
이사	송재식 목사	광주	서림	solacium@hanmai.net	062-525-5252 010-9123-5253
이사	김형준 목사	평북	동안	donganpastor@ymail.com	02-962-0727 010-6449-4000

총회 상담학교 교무위원회 명단

이 름	직책	노 회	교 회	휴 대 폰	이메일
김형준	소장	평북	동안	02-962-0727 010-6449-4000	donganpastor@ymail.com
김정선	소장	정선심리상담소장		010-5003-9504	jsuhkim@gmail.com
이윤주	소장	세이페병원장		010-5182-3049 02-2214-5100	dryounjoolee@hotmail.com
김동문	위원	전주	완산	010-8626-8595 063-282-8491	kitomoon@hanmail.net
서은성	위원	서울북	상신	011-9510-0691 02-936-7071	seoydpc@hanmail.net
권위영	위원	서울	서울숲	010-8522-6043 02-465-8341	weleader@hanmail.net
윤상철	위원	서울동	수암	016-297-4972 02-934-8764	amensong@chol.com
장동학	위원	경기	하늘꿈연동	010-4403-0691 031-297-0277	ggam123@empal.com
이용우	위원	총회 국내선 학원선교 협동목사		010-2924-6724 02-2214-5100	yonguoolee@yahoo.com
황해국	위원	서울서북	일산세광	011-718-7827 031-905-9191	kook9191@empal.com

부부사랑 만들기 지도자 워크숍

참고자료1 : 목회자의 불안 문제

1. 기    간 : 2009년 11월 24일(화) - 26일(목)

2. 장    소 : 마레몬스호텔(강원도 속초)

3. 참석대상 : 목회자 부부 30쌍 선착순

4. 교 육 비 : 40만원 (11월 13일까지 접수함)

5. 등록방법 : 국내선교부로 등록(☎ 02-741-4353,4 담당:김상만 목사)

6. 입금계좌 : 국민은행 913501-01-117093 황해국(총회상담학교)

7. 특    징 : “부부사랑만들기”지도자 워크숍은 아픔을 겪고 있는 가정의 생명을 살리고, 가정회복을 위한 특성화된 가정목회프로그램입니다.  특히 본 과정은 신세대 젊은 부부를 전도하는데 효과가 있는 검증된 과정입니다.

8. 강의내용 :

1강 내게 배우자는 누구인가?	6강 대놓고 화를 내보시죠!
2강 세상에서 가장 아름다운 가정	7강 잘 듣고 있습니까?
3강 떠나라! 그리고 한 몸이 되어라	8강 좋은 아내, 좋은 남편
4강 당신은 아시나요? 남녀의 차이를	9강 성, 하나님의 선물이다.
5강 부부싸움을 근사하게	10강 세상에서 가장 아름다운 가정

9. 강  사 : 김형준 목사(동안교회, 총회 목회상담지원센터 소장)

이윤주 박사(세이페원장, 총회 목회상담지원센터 소장)

김정선 박사(정선심리치료소장, 총회 목회상담지원센터 소장)

윤상철 목사(MBTI 전문강사)

김동문 목사(전주완산교회)

장동학 목사(하늘꿈연동교회) 등.

총   회  국  내 선 교 부  부장 안주훈 목사

총무 진방주 목사

총   회  상 담 학  교    이사장 손인웅 목사