[별지 제75호의3서식] <개정 2010.3.31>
사업연도	. . ～ . .			기부금 영수증 발급명세서
1. 기부금 영수증 발급자(단체)			① 단 체 명								② 대 표 자
			③ 고유번호								④ 전화번호
			⑤ 소 재 지
			⑥ 유 형 (해당란에 √)					□ 정부등 공공 □ 교육 □ 종교 □ 사회복지 □ 자선 □ 의료 □ 문화 □ 학술 □ 기타
2. 해당 사업연도의 기부금영수증 발급현황 (단위: 원)
⑦ 구 분 ⑫ 기부자		⑧ 합 계					⑨ 법정기부금			⑩ 특례기부금			⑪ 지정기부금
		건수			금액		건수		금액	건수		금액	건수		금액
법 인
개 인
「법인세법」 제112조의2제2항에 따른 기부금 영수증 발급명세서를 제출합니다. 년 월 일 제 출 자 ( 인 ) 세무서장 귀하
※ 작성방법 1. 이 서식은 기부금영수증을 발급하는 자가 해당 사업연도의 종료일이 속하는 달의 말일부터 6개월 이내에 관할세무서장에게 제출하여야 합니다. 2. ⑥ 유형란: 기부금 영수증 발급자(단체)에 해당하는 유형을 선택합니다. 3. ⑧ ~ ⑪ 란: 해당 사업연도의 해당 기부금영수증 총 발급건수 및 총 발급금액을 적습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 54g/㎡(재활용품))