(권징 제10-1호 서식)

위탁재판 청원서

고소인(고발인)：(이름) 〇〇〇  나이      성별      직분

주소                    전화번호

피고소인(피고발인)：(이름) 〇〇〇  나이      성별      직분

주소                    전화번호

기소장 죄과명：헌법 권징 제3조 제〇항 〇〇〇〇 행위

위탁재판 청원사유：헌법 권징 제120조 제〇항 〇〇〇〇의 경우

헌법시행규정 제72조 제〇항 제〇호 〇〇〇〇의 경우

첨부：1. 재판비용 예납금액 송금 또는 납부확인증의 사본

2. 고소(고발)장 사본

위 사건에 대하여 위의 사유로 위탁재판을 청원하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

대한예수교장로회  〇〇 교회  당 회 장  〇〇〇 □

당회서기  〇〇〇 □

대한예수교장로회  〇〇 노회장 귀하